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医院康复评估报告申请书范文

申请书┃医院康复评估报告

尊敬的医院康复评估专家：

我是XXX医院的康复科的一名患者，我在此申请康复评估报告。

目前我正在康复治疗期间，经医生评估，需要进行全面的康复评估，

以了解我的康复情况，制定更有效的治疗计划。通过此申请书，我希

望能够获取一份完整、准确的康复评估报告，以便指导我的治疗和康

复进程。

以下是我个人的基本信息和康复治疗情况：

基本信息：

姓名：XXX

性别：XXX

年龄：XXX

联系方式：XXX

住院号（如适用）：XXX

病历号：XXX

疾病诊断：XXX

康复治疗情况：

目前我的康复治疗主要是针对以下问题进行的，请在评估报告中详

细记录：

1.XXX

2.XXX

3.XXX

康复评估报告主要内容如下：

一、评估目的和方法介绍

在此部分，请详细阐述我此次康复评估的目的，以及采取的具体评

估方法。例如，我所接受的是何种康复治疗，评估报告的目的是为了

评估我的康复进程和效果。

二、康复评估结果

在此部分，请详细记录我在各方面的康复评估结果，包括但不限于：

生理功能、认知能力、精神状态、社交功能等。请根据已有的评估工

具和标准，全面记录我的康复情况，并作出客观的评价。

三、康复建议和治疗计划

在此部分，请根据我目前的康复情况，提供具体的康复建议和治疗

计划。包括但不限于：康复训练方案、药物治疗、康复辅助器具使用

等。请确保建议和计划的合理性和可操作性，并给出相应的指导和建

议。

四、其他补充信息（如适用）

在此部分，如有必要，请提供其他与康复评估相关的重要信息，以

便专家了解和评估我的康复情况。例如曾经接受的其他康复治疗，既

往病史，以及其他需要补充说明的情况。

感谢您的审批和支持，希望能尽快收到我所申请的康复评估报告，

以便我能更好地进行康复治疗。再次感谢您的付出和关心！

此致，敬礼。

XXX（患者签名）

日期：XXXX年XX月XX日