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家庭医生签约协议书

甲方（患者）：___________________

身份证号：___________________

乙方（家庭医生）：___________________

执业证号：___________________

甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就家庭医生签约的相关事宜，特订立以下协议条款共同执行。

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方的权利与责任，确保患者在家庭医生的服务下获得及时、有效的医疗保障，促进家庭医生与患者之间的良好互动，提高医疗服务质量。

二、协议范围

本协议适用于甲方在乙方执业范围内的所有医疗服务项目，包括但不限于健康咨询、常见病及多发病的诊疗、慢性病管理、健康检查、预防接种、健康教育等。

三、甲乙双方信息

1.甲方信息：

姓名：___________________

性别：___________________

年龄：___________________

联系电话：___________________

地址：___________________

2.乙方信息：

姓名：___________________

医院/诊所：___________________

联系电话：___________________

地址：___________________

四、合作内容

1.家庭医生服务内容：

乙方应为甲方提供以下服务：

健康咨询与评估

常见病及多发病的诊疗

慢性病的管理与随访

健康检查及健康指导

预防接种及健康教育

2.服务方式：

乙方可通过面对面、电话或网络等多种方式为甲方提供医疗服务。

3.服务时效：

乙方应在签署协议后，确保在合理时间内对甲方的健康问题作出回应，具体响应时间为24小时内。

五、合作期限

本协议自签署之日起生效，有效期为________年，期满后双方可协商续签。

六、甲方的权利与责任

1.权利：

享受乙方提供的医疗服务；

对乙方的医疗行为提出建议和反馈；

有权请求对其病情进行合理解释和咨询。

2.责任：

如实提供个人健康信息及病史；

按照乙方的建议进行健康管理与治疗；

按时支付相关医疗费用。

七、乙方的权利与责任

1.权利：

有权根据患者的健康情况制定相应的医疗计划；

有权收取符合相关规定的医疗费用；

有权对甲方不配合的行为进行合理处理。

2.责任：

及时为甲方提供医疗服务，保证服务的质量；

保护甲方的隐私，未经甲方同意不得泄露其个人信息；

按照法律法规及医疗伦理规范提供医疗服务。

八、必威体育官网网址条款

甲乙双方应对在本协议执行过程中知悉的对方的商业秘密及个人信息予以必威体育官网网址。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露相关信息。违者需承担相应的经济和法律责任。

九、费用及支付

1.费用标准：

甲方应按照乙方公布的收费标准支付相关的医疗费用，具体收费标准见附件。

2.支付方式：

甲方可采用现金、转账或其他合法方式支付相关费用。

3.退款政策：

如因乙方原因未能提供相应的服务，甲方有权要求退款。退款金额应根据实际情况协商确定。

十、违约责任

1.违约责任：

如甲方未能按时支付医疗费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付相关费用。

如乙方未能提供约定的服务，甲方有权要求赔偿因服务缺失造成的直接损失。

2.争议解决：

因本协议引起的争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任何一方可向乙方所在地区的人民法院提起诉讼。

十一、其他事项

任何一方如需解除本协议，应提前30天以书面形式通知对方。

2.协议的完整性：

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

3.附件：

本协议的附件构成协议的一部分，附件内容应包括费用标准及服务细则。

十二、签署

本协议自双方签字之日起生效。

甲方（患者）：___________________（签字）

乙方（家庭医生）：___________________（签字）

日期：___________________