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一例乳腺癌患者的护理查房

患者姓名：XXX住院号：XXX入院日期：XXX

一：患者基本情况

1.性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚

2.职业：XXX文化程度：XXX家庭住址：XXX

二：主诉及现病史

患者主诉：乳房肿块，伴随乳房疼痛。

现病史：患者自述于3个月前发现左乳房出现肿块，伴有乳房

疼痛，并逐渐增大。没有伴随发热、乳房溢液等症状。未在他地就

诊过。

三：既往史

1.个人史：无家族遗传病史，无吸烟病史、酗酒史和毒品史。

2.近期病史：无手术史、外伤史、感染史。

3.长期病史：高血压、糖尿病、冠心病等。

四：体格检查结果

1.一般情况：面色正常，神志清楚，自主呼吸平稳。

2.皮肤：乳房皮肤无红肿、溃疡，乳晕无凹陷、溢液。

3.左胸：乳房质地较右乳房略硬，直径约2cm的肿块可触及，

稍有活动性。

4.乳腺淋巴结：左腋下触及1颗约1cm大小、质地略硬的淋巴

结。

五：辅助检查结果

1.乳腺超声：左乳腺实质内可见1个约2cm的低回声肿块。

2.乳腺钼靶：左乳腺实质内可见1个约2cm的致密结节。

3.乳腺CT/MRI：罗列详细检查结果。

六：初步诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：左乳腺肿块（待肿瘤科进一步确诊）。

2.鉴别诊断：乳腺良性肿瘤、乳腺癌等。

七：治疗与护理计划

1.目标：明确诊断，制定合理的治疗方案，提供综合的护理。

2.急救措施：保持呼吸通畅，维持循环稳定，及时处理相关并

发症。

3.药物治疗：根据肿瘤科医生建议，开始应用相关抗癌药物等。

4.护理措施：保持乳房局部卫生，定期更换敷料，随访患者病

情变化。

八：患者教育及警示

1.对于患者及家属，详细解释患者病情、诊断和治疗方案。

2.强调治疗及护理的重要性，告知可能的不良反应和应对措施。

3.阐述相关的饮食、运动和生活方式建议。

九：康复及复诊计划

1.康复护理：设计个性化的康复计划，包括适当的体育锻炼、

营养指导等。

2.复诊计划：预约复诊时间，联系相关科室进行进一步诊断和

治疗。

附件：

1.相关医学影像资料

2.医生及护士的个人意见和记录

3.其他相关附件

法律名词及注释：

1.XXX法律名词：注释或简要解释该法律名词的含义。

2.XXX法律名词：注释或简要解释该法律名词的含义。