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体检中⼼主检报告质量管理与控制指标（⼀）

体检中⼼主检结论质量审核制度与管控指标

⼀、⽬的

医疗质量是⼀个医院的⽣命。主检结论就是健康体检报告最重要医疗质量呈现，就是体检科室灵魂与核⼼所在，是受检者健康

状况的整体评估，也是健康管理的重要依据。只有优秀的主检结论，才能提⾼科室品质⾼度，也才能提⾼科室管理能⼒与核⼼

竞争⼒，体现科室服务能⼒与⼈才队伍⽔平。为进⼀步规范、提⾼主检结论整体⽔平，并尽可能防范医疗纠纷，特制定以下主

检结论书写管理、控制考核制度与指标。

⼆、书写原则与要求

（⼀）主检医师应以严谨的态度，按病历书写要求与规范“”、健康体检“

质量控制指南”要求认真书写主检结论，须⽤科学、专业的综合分析⽅法，尽量参照“ICD-10疾病编码”做出体检诊断结论，体

现受检者个性化健康状态，针

对性提出明确具体的健康指导;严禁照抄模板、简单罗列、遗漏诊断、重复出现、相互⽭盾等影响结论⽔平的现象；重要异常

值A类、B类等⾼危情况须遵照其管理制度标识明显、有效时限内及时处置。

1、⼀“元化”诊断原则：①避免简单的结果罗列与堆积，以准确的科学⽅法分析梳理，应⽤临床知识和经验在繁杂的体检结果

中找出彼此之间关联性进⾏归纳，参照“ICD-10疾病编码”做出体检诊断，要求逻辑清晰；②应包括疾病与

相关健康问题。

2、合理排序原则：①主次分明、条理清晰，以急重缓轻顺序排列，如⾼危异常结果或重症疾病状态或已确诊疾病的⾼危状

态、新发现的异常占位或异常增⾼的肿瘤标志物、已明确及可疑的重⼤疾病或慢性病、⼀般性疾病、阳性医技检查、⼀般阳性

化验检查等；②；同类情况科室排列：内科（⼼⾎管、消化、呼吸、内分泌）、外科、妇科、五官科（眼、⽿⿐喉、⼝腔）；

③主要诊断的危险分层（如⾼⾎压：1级、2级、3级；⾎糖：正常、糖尿病前期、糖尿病等）；④⾼危状态、⾼度异常情况应

有醒⽬标识提醒，及时告知并按相应制度规范处置。

3、准确把控罗列归纳阳性结果原则：①因体检局限性，阳性结果⽆或有⼀定相关性但不⾜于明确诊断时，以阳性结果归纳呈

现，勿强求不合理归并；②应予相应分析并做出建议指导，避免增加受检者不必要的⼼理压⼒。③罗列归纳阳性结果应不漏不

错、不散不过，有临床意义的轻度异常结果亦应列出、适当分析并提出建议；⽆临床意义的轻度异常结果不应照抄照搬⽽机械

性堆积列出。

4、有效归纳原则：①同⼀脏器问题尽可能进⾏整合，有效归类为⼀条主检结论，并进⾏综合分析、建议指导，体现受检者机

体的整体性，；②同⼀类健康问题或检查结果间有相应逻辑关系的尽可能进⾏整合，有效归纳列为⼀条主检结论，并进⾏综合

分析、建议指导。

5、内容全⾯原则：①尽可能全⾯、客观、真实反映受检者当次检查⾝体状况，不能漏诊、误诊；②⾃动放弃项⽬应有受检者

签字；③对已诊断明确或在治疗中

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的疾病，应准确做出⽬前疗效评估及建议（如⾼⾎压、糖尿病等等）；④对异常结果的就诊、进⼀步检查、复查、随访等应给

出确切指导，如尽“快”“及时”“近期”“X个⽉、X周”“不定期”和务“必”“建议”等。

6、规范⽤语原则：①应⽤恰当的医学术语进⾏诊断、描述、建议指导，以“ICD-10疾病编码”诊断名词以及《中华健康管理学

名词》（⽬前中华医学会层⾯在撰写编著中）为准绳；②要求语句通顺、明了清楚、表达到位，避免别字、错字、符号错误等

等。

7、循证原则：①对体检结果的综合分析、体检诊断、指导建议知识应以必威体育精装版国内、国际学科的诊治指南、专家共识为依据；

②尽量回避具体药物、⼿术提⽰。

③建⽴报告审核审查制度，有包括⾄少1名副⾼及以上职称在内的2名主检医师签审后报告⽅可发出。

8、个性化原则：①禁⽌照抄照搬模板、书本资料等，应根据体检情况综合分析，⼀⼈⼀建议，⼀病⼀指导，具有较强的针对

性；②严禁不符合性别、年龄、当前状态的诊断、指导；③尽量具体、准确，避免出现让受检者⾃⾏判断、对号⼊座的笼统、

模糊建议。

9、⼀致性原则：①应权衡受检者健康状况的利弊后做出科学的选择与指导，辨别取舍，严禁⾃相⽭盾前后不⼀致；②亦应避

免重复。

10、动态化原则：在同机构有2次及以上体检结果的受检者，对⼀些重要或主要指标、或2次之间不⼀致的结果、或与现实不

符的结果，应做动态化⽐较分析，查找原因，判断是改善还是恶化，并给出必要的指导。

11、科普原则：应⽤⽐较容易理解的语⾔表达出建议指导，语意要清楚明、通顺，使受检者完全了解下⼀步该做什么，真正

达到健康指导、健康管理⽬的。

12、其它错误、缺陷。

（⼆）按时完成报告书写，特殊情况下不能及时完成的应请其他医师按时间先后顺序协助完成，或交回医⽣组长处重新安