医院手术室管理制 .pdf

手术室管理制度

第一条手术室护理工作制度

（一）手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、

半限制区、非限制区），标识醒目。

（二）凡进入手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头

发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进

入手术室，严格限制手术间参观人员。

（三）患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室。若必须进

入时应带双层口罩，感染处严密封闭。

（四）凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌

技术操作规程，防止交叉感染。

（五）严格按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源

性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室入口，特

殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。

（六）严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，确保病人安全。

（七）严格执行《医院感染管理办法》规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期作环境

卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品管理。严防切口感染

和医院感染，做好资料统计工作。

（八）加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交

接班。贵重仪器专人保管。器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。

（九）护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持良好的沟

通，密切配合。

（十）按《四川省护理文件书写规范（试行）》书写手术护理记录单和危重病人护理记

录单；置入器材合格证及器材敷料的监测合格标志粘贴于手术记录单背面。

（十一）坚持手术病人的术前访视、术后随访，满足病人需要。

（十二）手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关话题。

（十三）坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手

术的废弃物按《医疗废物管理条例》处理。

第二条手术室与临床科室沟通机制

（一）手术室严格执行术前访视、术后随访制度，各临床手术科室严格遵守手术室相关

制度。

（二）手术室定期或不定期收集临床手术科室的意见和建议（内容包括手术术前准备充

分性、术中配合默契性、术后随访连续性，手术室护理人员态度、技术等）。

（三）手术室根据收集反馈的意见和建议进行整改。

第三条手术室消毒隔离制度

（一）工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

（二）严格划分无菌区、清洁区和污染区。

（三）进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽，贴身内衣不得外露，外出必须更换外出

衣和鞋。

（四）工作人员患有上呼吸道、面部、颈部、手部有感染及皮肤病者一律不准进入手术

间。

（五）感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行地面和空气消毒，特殊感染患者

（破伤风、气性坏疽等）手术时，应进行严格隔离，尽量缩小污染范围，手术人员进入手术

间穿隔离衣、换拖鞋，室内用物由室外人员传递。手术完毕参加手术人员更换隔离衣、鞋后

方可离开手术间。所用器械、污桶、吸引器、拖鞋等应严格消毒处理，不得与其他敷料混合，

并有标记。

（六）工作人员洗手、铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌技术操

作要求。

（七）巡回护士进行各种治疗、取放无菌物品，应符合无菌操作原则。

（八）各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，各种物品及器

械采用高压蒸汽灭菌。

（九）工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

（十）经常启盖的无菌盒，按规定及时更换，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

（十一）每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员手做细菌培养，并做好记

录。

（十二）所有清洁工作均应湿式清扫，各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭，早、

中、晚进行空气消毒，定期做空气细菌培养，空气中细菌总数不得超过200cfu/m3。

第四条手术室院内感染管理制度

（一）在医院感染管理委员会的领导下，成立科室医院感染监控领导小组，制定控制医

院内感染消毒隔离工作制度及相应措施。

（二）定期对压力蒸汽灭菌锅、紫外线灯进行监测，