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2012年护理质控存在的共性问题

第一篇：2012年护理质控存在的共性问题

2012年护理质控存在的共性问题

一、存在的问题

1、护理技术：护理技术基本功有待加强，对中西医技术操作流程

不太熟悉。中西医护理技术操作中的环节质量标准与终末质量标准把

握欠佳，无菌观念不强。例：“操作前未评估环境及评估程序颠倒”；

“操作前未询问皮肤过敏史”；“用物准备与检查不完善”；“操作

中用手拿无菌纱布”；“操作前后三查七对不完整”；“医疗垃圾与

生活垃圾放置不规范或混装”；“未交代操作前的告知与操作后的注

意事项”；“操作程序颠倒”等。护理技术操作中的理论回答大都不

完整。如对“肌肉注射的部位划分法不清楚”等等。

2、护理文书：

（1）、漏项（缺项）。我院现行的十种护理表格书写均存在漏项

页码、眉栏项目。其中《入院评估表》与《出院评估表》漏项较为突

出。如“日期、签名、望、闻、问、切、四诊内容、健康宣教”等遗

漏打勾。《陪护告知书》签署缺“时、分”；《授权委托书》签署项

目不全。首次护理记录，按照上级要求，中医院的护理记录应使用中

医术语描述患者病情病性病位，包括六淫七情、纳眠、脘腹、舌脉、

二便，医生就诊时分，治法方药，护理级别，药物过敏史，入院宣教

等内容。但护士在首次护理记录书写时常常遗漏其中某项。如漏“入

院方式”、“饮食”、“纳眠”、“二便”、“特殊治疗（口腔护理、

吸氧等）”、“舌脉”、“入院宣教”或缺“用药护理”，等等。

（2）、护理记录不全。护理文书质控检查中，常见前面记有异常

临床表现，后面无处置护理观察记录。如前面写“患者三天未解大便，

给予饮食指导”，后面无效果评价。或体温单上显示患者多日未排大

便，在护理记录单中无任何处理措施体现。记录“患者突然血压升高，

即遵医嘱给予口服降压药”，但无服药后的效果观察记录。特殊侵入

性操作：导尿、膀胱冲洗、灌肠、套管针等，在护理记录中未及时完

整的体现。如“遵医嘱予静脉留置针穿刺术”，在护理记录中未记录

“穿刺部位、左右、上下与局部皮肤情况”等。

（3）、医护记录不吻合。在护理文书检查中，常见首护记录、

《入院评估表》与病程记录、病案首页记录不吻合。如病程记录患者

脉象是“沉细”，体温单记录是“濡弱”。医生记录入院时间是

“08:30”，而护理记录是“09:00”；或病案首页记录出院时间是

“09:00”，医嘱及护理记录是“08:30”。病程记录患者是“精神萎

靡”，《入院评估表》打勾是“精神尚可”。病程记录患者体位是

“被动体位”，《入院评估表》中“体位”是“自如”。病程记录患

者是“二便失控”,体温单记录是“1次/日黄软”。病程记录患者是

“精神欠佳，纳眠可，二便调”，但在《入院评估表》中勾画的是

“有神、纳呆”。病程记录是“纳眠可”，首护记录是“纳眠少”。

病程记录是“全身巩膜黄染”，《入院评估表》中勾画是“正常”。

病程记录是“多食”，首护记录是“正常”，等等。

（4）、护理记录之间不衔接。常见护理记录之间不衔接的情况有：

病人“入院方式”在护理记录中是“抬入病房”，但在《入院评估表》

中是“步行”。体温单入院时间是09:30，与护理记录入院时间09:00

不衔接。体温单脉象是“濡弱”，与护理记录单的“脉弱”不相符。

还有体温单年龄与护理记录单年龄不相符。体温单的生命体征与护理

记录单的不相符。护理记录单的出入量与体温单上的出入量有差别，

等等。应引起我们护理人员足够的重视。

3、核心制度：极个别护士对专科护理常规及护理核心制度不熟悉，

掌握欠佳。

4、护理安全：部分临床科室对急救器材的监管不到位：如“氧气

筒上的用物袋内用物准备不全”；“抢救车内用物准备不全”；“用

过的鼻导管未及时取下”；“湿化瓶未及时取下消毒备用”；氧气筒

无“空、满”标识或标识混乱。抢救药品器材登记本欠缺护士长亲自

监管签名或未签名。

5、病房管理：普遍存在“床单位欠整洁，病房欠整齐”；“走廊

与治疗室有杂物堆放及烟头”；“紫外线消毒时间未及时累计”；

“压脉带未浸泡消毒使用”等；氧气筒监管不严。个别科室治疗室

“药品混装”或有“过期药品”。科室内的各种记录本未及时检查登

记。个别护理单元未按时开展病房质控小组工作，科室质控记录不及

时、欠完整。

6、基础护理方：普遍存在对危重病人、卧床病人、手术病人进

行基础护理的相关指导。如“口腔