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农药经营许可证延续申请表
农药经营单位名称：（公章）
农药经营许可证号：
农药经营许可证有效期：
联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
农药经营基本情况
经营单位名称
联系人
联系电话
农药经营许可证号
农药经营许可证有效期
法定代表人（负责人）
（负责人）签名
是否经营限制性农药
□是□否
是否有分支机构
□是□否
是否利用互联网经营农药
□是□否
是否开展出口农药贸易
□是□否
法定代表人（负责人）签名
需提交的相关证明材料
材料名称
备注
农药经营许可证复印件（加盖公章）
营业执照复印件（加盖公章）
经营许可有效期间进销台账
（至少提供近2年台账）
（1）接入广西农药数字监管平台监管的电子台账无需提供，从监管平台直接审查；（2）提供纸质台账的需在提交延续申请前将农药经营店接入广西农药数字监管平台。纸质台账需提供原件，核验后返还。
农药包装废弃物回收装置图片、回收台账
纸质台账需提供原件，核验后返还。
经营人员相关专业学历证书或56学时以上培训合格证明
经营人员未发生变化的无需提供。
营业场所和仓储场所情况
如产权证、租赁合同等。
管理制度目录及文本
农药经营情况综合报告
一、经营人员学历或培训情况
姓名
联系电话
专业
学历
农学、植保、农药相关工作年限
所在总公司/分支机构名称
（无分支机构可不填）
是否为许可后发生变化的人员
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
注：1.许可后发生变化的，是指自最近一次许可（含变更、扩项）后发生变化的；2.分支机构经营人员信息也需要填写；3.经营人员发生变化的，需提供相关专业学历证书或56学时以上培训合格证明。
二、营业场所和仓储场所情况
营业场所地址
面积
（平方米）
仓储场所地址
（设在生产企业的需列明农药生产企业名称）
面积
（平方米）
经营范围
□农药□农药（限制使用农药除外）
限制性农药经营品种
（未经营限制性农药无需填写）
分支机构情况（如无分支机构无需填写）
分支机构名称
营业场所
仓储场所
经营范围
限制性农药经营品种（如未经营无需填写）
地址
面积
地址
面积
□农药
□农药（限制使用农药除外）
□农药
□农药（限制使用农药除外）
三、经营情况
经营类型（可多选）
□零售□批发□对外贸易
是否如实记录进销存台账
□是□否
进销存台账系统名称
是否正常使用
□是□否
近2年农药经营总数据
年份
年进货量
（吨）
年销售量
（吨）
年库存量
（吨）
年销售额
（万元）
其中互联网经营数据（有则填报）
销售量
（吨）
销售额
（万元）
限制使用农药经营数据
（请填写最近2年所有包含限制使用农药名录中32种有效成分的农药经营数据）
年份
产品名称
年进货量
（千克）
年销售量
（千克）
年库存量
（千克）
年销售额
（万元）
四、接受监管及整改情况
（一）本单位近2年接受各级农业农村部门监督检查次。
共反馈问题个，其中已整改完成个，未整改完成个，被抽查农药样品个。
（二）□有□无被抽查农药样品质量不合格情况。
质量不合格样品共个，罚没金额共元。
（三）□有□无其他被查处情况：
（示例：2021年6月，因经营劣质农药，被xx县农业农村局没收xx产品xx千克，没收违法所得xx元，并处罚款xx元。）
材料真实性合法性声明
本人（公司）郑重声明承诺：我（公司）保证申请材料内容真实、合法、有效，并对提交材料内容的真实、合法、有效性负责。承诺保证如有虚假，我公司愿承担一切法律责任。
法定代表人（负责人）签名：
（加盖公章）
年月日
农药经营许可证延续书面审查表
经营单位名称
农药经营许可证号
有效期
营业场所地址
仓储场所地址
法定代表人（负责人）
联系方式
经营单位联系人
联系方式
农药经营单位是否接入广西农药数字监管平台监管
□是□否
经营范围
□农药□农药（限制使用农药除外）
审查《农药经营许可证延续申请表》及相关证明材料
材料名称
（在相应栏目中打“√”）
是否提供
资料是否符合要求
备注
《农药经营许可证延
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