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医疗机构变更申请书

第1篇：医疗机构变更申请书

医疗机构变更申请书

卫生局：

为发展口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康复的连续性，特

申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服务。

申请拟将口腔诊所变更为口腔科诊所。

服务方式：门诊服务。

地址：本人简历：

本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人

口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防

治工作的必要补充。

申请人：2014年6月16日

诊所选址报告

卫生局：

本诊所选址在。地点：。主要功能、任务是向服务半径3—5百米

内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服

务机构。

据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚

健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。

报告人：

2014年6月16日

第2篇：医疗机构变更

北京市朝阳区医疗机构变更登记注册办事指南

一、依据

《行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例

实施细则》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《香港和

澳门服务提供者在内地设立独资医院管理暂行办法》、《国务院关于

取消和调整一批行政审批项目等事项的决定》（国发„2014‟50号）、

《医疗机构校验管理办法（试行）》、《北京市医疗机构许可管理办

法》等。

二、受理范围

医疗机构执业登记后，其核准的名称、地址、法定代表人或者主

要负责人、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床

位（牙椅）发生变更的，应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生

计生行政部门申请办理变更登记。

三、提交材料

（一）医疗机构申请变更登记注册书一式1份（样式见附件1）；

（二）《医疗机构执业许可证》正本、副本原件；

（三）申请变更登记的原因和理由的说明；

（四）根据申请变更项目的不同，还应当提交以下证明材料：

1.变更名称：

（1）提供医疗机构主管单位出具的批准文件或证明；

（2）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照

（有效期内）复印件。

2.变更法定代表人（主要负责人）：

（1）合法有效的任免文件、任职证明（见附件2）；

（2）医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表（见附件3）。

（3）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营业执照（有

效期内）复印件。

3.变更注册资金：

（1）资产变更的相关证明材料（合法有效的验资报告、资产评估

报告等）；（2）营利性医疗机构还需提供工商行政管理部门颁发的营

业执照（有效期内）复印件。

4.变更诊疗科目：

（1）变更诊疗科目的书面请示；

（2）医疗机构建筑设计平面图（按比例绘制，标明面积和新增诊

疗科目用房位置）；

（3）拟聘执业人员有关情况（医、护、药、技、院感、质量管理

人员名录（见附件4）及有关资格证书、执业证书、职称证明复印件；

（4）拟开展科目的设备情况；

（5）相关规章制度目录、开展业务情况说明等；

（6）新增诊疗科目如涉及医学影像科中X线诊断专业、CT诊断

专业、核医学专业、介入放射学专业、放射治疗专业等与放射诊疗有

关的诊疗科目，在变更登记时还需提交《放射诊疗许可证》；涉及甲、

乙类大型设备配置的还需提交大型设备配置许可的批准文件；

（7）新增医疗美容科诊疗科目的还需提交《北京市医疗美容项目

分级管理审核表》（见附件5）；

（8）新增医学检验科诊疗科目的还需提交开展的医学检验项目说

明；5.变更床位（牙椅）数：

在区县卫生计生行政部门登记的医疗机构总床位达100张（含）

以上的，在增加床位数量前应报市卫生计生部门审核同意后方可办理

变更登记手续。

（1）申请变更医疗机构床位（牙椅）的应首先提交申请变更床位

（牙椅）的书面请示（说明变更床位（牙椅）的理由、变更后的床位

（牙椅）数量和用途、医疗机构近三年工作量及平均住院日、床位使