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群众调查笔录
调查时间调查地点
调查人记录人
被调查人姓名性别
出生年月身份证号码
工作单位、职务
现在住址
政治面貌户口性质
告知：我们是XX乡镇（街道办事处）政府XX部门的工作人员、现在依法执行公务，向你（们）调查了解一些情况，请如实回答，并对你的陈述承担法律责任。
答：是。
问：请问你们叫什么名字？年龄？现居住地？
答：我们分别叫张三，XX岁，家住XX乡镇XX村XX组；李四，XX岁，家住XX乡镇XX村XX组；王二，XX岁，家住XX乡镇XX村XX组。
问：请问你们认识A和B夫妇吗？
答：认识，我们都是同村人。
问：请你们给我们介绍一下A和B夫妇的婚育情况？
答：好的。A和B是原配夫妻，他们于XX年XX月结婚，婚后于X年X月生育第一个孩子，女孩，取名：XX。因XX原因符合政策他们又于XX年XX月生育第二个孩子，女孩，取名：XX，夫妻二人只生育过两个女孩，未捡抱养过子女，（如有子女死亡要说明）现存X个女孩。
以上笔录，经本人核对无误。
被调查人应签名并在签名处按指印：张三、李四、王二（签字手印）年月日
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