2024年医疗卫生机构管理制度.doc

医疗卫生机构管理制度

為加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染防止与控制水平，贯彻《传染病防治法》、《医院感染管理措施》和有关原则、规范，制定本规定。本规定合用于小区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。

一、组织管理

（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行重要负责人负责制，配置医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术征询、指导工作。有关人员应当通过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。

（二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染防止与控制措施、医源性感染监测、医源性感染爆发汇报制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

（三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职工开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作有关的医院感染防止与控制知识。

二、基础措施

（一）布局流程应遵照洁污分开的原则，诊断区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清晰，通风良好。

（二）环境与物体表面一般状况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染時，先清除污染物，再清洁与消毒。清洁用品应分区使用，标志清晰，定位放置。

（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应到达如下规定：

1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

3.多种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得反复使用。

5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊断器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-）有关规定执行。

（四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-）规定对可反复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选見附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可反复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。

（五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌曰期、失效曰期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌曰期次序置于无菌物品寄存柜内，并保持寄存柜清洁干燥。

（六）从无菌容器中取用无菌物品時应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。

（七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入時索要《医疗器械生产企业許可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业許可证》等证明文献，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌曰期及失效曰期，进口产品应有对应的中文标识等，发現不合格产品或质量可疑产品時不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常状况時，应当立既停止使用，并及時上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

（八）应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入時索要《消毒产品生产企业卫生許可证》、《消毒产品卫生安全评价汇报》等证明文献，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用阐明书中的使用范围、措施、注意事项对的使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制措施、消毒对象、更换時间、影响原因等，保证消毒效果的可靠。详细选择原则和合用措施参照《医疗机构消毒技术规范(）》（WS/T367-）“附录C常用消毒与灭菌措施”的规定（节选見附件2）。

（九）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、給药時间和途径，严格遵照“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。

（十）提高医务人员手卫生依从性和对的率，尤其是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实行手卫生。有关规定参照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-）（节选見附件3）。

（十一）医护人员诊断操作時严格遵守无菌操作原则。

（十二）诊断工作应当遵照《医院隔离技术规范》（WS/T311-）,按照原则防止的原则做好防护工作。

（十三）使用后的锐器应当立既弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后