一例注射泵相关不良事件案例分析 .pdfVIP

护理安全是与患者生命息息相关，任何疏忽大意都可能酿成医疗纠纷、差错

事故等。确保患者用药安全是患者十大安全目标之一，临床医疗中借助注射泵注

射药物进行治疗已经成为最为普遍的治疗方式[1-2]。注射泵的功能是将少量液体和

药物精确、恒速、持续地泵人体内，有利于特殊药物的使用安全。然而在使用过

程中也存在一些安全与质量控制问题[3-4]。

案例回顾

一例消化道出血患者，住院4天，出血已止，患者要求出院，医生劝阻继续

观察一天。住院期间患者一直使用醋酸奥曲肽泵入止血，第4天，医生仍开具医

嘱0.9%氯化钠注射液50ml+醋酸奥曲肽0.3mg静脉泵入（续泵），泵速为2ml/h,

维持24小时,如无新鲜出血，准备出院。大夜班早上6点护士处理该医嘱，常规

续泵，打开电源开关，安装配好药液的注射器，调节流速，由于急着给患者抽血，

忘记按下注射泵的启动健。

当天的早晚夜三次交班和三班次的病房巡视均无护士关注注射泵的流速及余

量是否正常。直至次日早交班时，接班护士问注射泵液体是何时续入，交班护士

才反应过来不是她班上续的。患者突然说，对呀，昨天早上给我上的这支药，怎

么一点也没少啊。

发生此事，当班护士迅速汇报科主任和护士长，科室主任护士长立即赶到患

者床边，检查患者的生命体征，询问患者的不适主诉，评估患者是否有继续出血

症状，患者病情平稳，无不适主诉。向患者解释，并表示歉意，并承诺将引以为

戒，好好警醒全科护士，杜绝类似事件再发生。

原因分析

本案例主要原因如下：

1.护理核心制度落实不到位

（1）分级护理制度护理要求按时巡视病房，根据医嘱，正确实施治疗、给

药措施。护士巡视病房流于形式，无内涵质量，只关注患者的主诉，没有关注正

在使用的注射泵，看到注射泵电源开关亮着没有报警就认为正常。

（2）值班交接班制度执行不到位，床边交接班不认真，没有认真交接使

用中的仪器是否运行正常。

2.科室缺乏患者使用中的仪器巡视和观察流程与规范。

3.缺乏注射泵使用登记本。

整改措施

1.组织全科护理人员培训护理核心制度，加强督查落实情况，具体做法：

（1）周一至周五护士长在班，护士长五查房逐一督查使用中的仪器使用规范，

记录，运行情况。周六周日由质控组长督查仪器使用情况，发现异常及时处理。

(2）规范床边交接班重点内容，不仅要关注患者晚夜间睡眠及饮食、输液、体位、

管道、皮肤等情况，特别是使用仪器时，要认真交接仪器性能，针对使用注射泵

患者，要交接泵入药品，流速、余量等。

2.优化流程，经科室质控小组讨论，制定规范的注射泵使用观察流程（见图

1），科室质控成员每日上下午督查2次，护士长五查房过程中督查落实。

使用注射泵

观察泵流速、余量

每小时巡视

观察泵开关

图1注射泵使用观察流程

3.科室根据注射泵使用观察流程，设计并制定登记本，要求每小时巡视后登

记。（见图2）

时床姓诊时药总流签备注

间号名断间品量/余速名

量

针

图2注射泵使用观察记录本

经过此次案例，组织全科护理人员进行分析讨论，制定出一系列可行的整改

措施，在执行过程中，发现问题及时持续改进，进一步完善流程及规范，并加强

跟进与督查，从此规避了类似事件的发生。

参考文献

[1]黄春梅.风险管理对降低儿科病房微量注射泵护理风险问题发生的影响

[J].医学理论与实践,2020,33(5):831-832.

[2]胥加艳,范玺.对心血管内科患者在使用微量注射泵进行输液治疗时发生

不良事件的情况分析[J].当代医药论丛,2019,17(20):201-202.

[3]王泽娟,刘俐惠,顾怡蓉,等.临床护士对输液泵和注射泵给药的使用和认

知现状调查分析[J].中国实用护理杂志,2017,33(23):1795-1799.

[4]谢峰,庄静文,张文龙,等.不同测试条件