骨科科等评细则各科自查及整改方案.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

骨科等级评审细则自查及整改计划（第4章）

评审标准

评审要点

已完成

未完成

无条件完成

原因分析

完成整改时限

评审4章-8节

评审4.8.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评

价与再授权的机制

有手术医师资格分级授

权管理制度与规范性文

件

C

医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

√

1.手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

2.手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

3.手术医师知晓率100%。

B

职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

A

手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

评审标准4章-8节-1条-1款汇总

4.8.1.2

有定期手术医师能力评

价与再授权的机制

1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

2.手术医师知晓率100%。

医师＞12人，护士≥38-45

有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

30＜床位＜48（600张床）

公开手术医师权限，及时更新相关信息。

评审标准4章-8节-1条-2款汇总

评审4.8.2实行患儿病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患儿病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4.8.2.1

有患儿病情评估与术前

讨论制度。

1.有患儿病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患儿病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括:

（1）患儿术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4.对相关岗位人员进行培训。

符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

未记录

2个月

记录少

评审4章-10节-4条

评审标准4章-10节-4条-2款

1.有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序。

2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。

3.有心肺复苏技能考核与评价记录。

1.定期评价对紧急事件处理的反应性。

2.有记录证明职能部门已履行了监管责任。

3.对存在的问题与缺陷有记录。

1.成为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。

2.有事实证实对紧急事件处理的反应性逐年提升。

评审标准4章-10节-4条-2款汇总

2.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

C

B

A

1.为每位手术患儿制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

4.8.2.2

根据临床诊断、病情评估

的结果与术前讨论，制订

手术治疗计划或方案。

评审标准4章-8节-2条-1款汇总

评审标准4章-8节-2条-1款汇总

评审4.8.3患儿手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

1.有落实患儿知情同意管理的相关制度与程序。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患儿监护人或近亲属签署。

4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患儿监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（4）手术前应向患儿监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

（2）手术前应向患儿监护人或近亲充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、

可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

1.针对不同患儿，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

2.