急性心衰的诊断与治疗.pptVIP

急性左心衰竭的临床程度分级分级皮肤肺部啰音I级干、暖无II级湿、暖有III级干、冷无或有IV级湿、冷有**急性心衰指南急性心衰诊断和评估要点根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难、系由肺淤血所致，严重患者可出现肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值。对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级：Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法适用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断急性左心衰竭处理流程血管活性药物的合理选择**急性心衰指南血管活性药物的合理选择**急性心衰指南血管活性药物的合理选择**急性心衰指南血管活性药物的合理选择**急性心衰指南血管活性药物的合理选择**急性心衰指南血管扩张剂指南强调血压正常而伴有低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。合适的剂量应使平均动脉血压降低10mmHg左右常用种类硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔以及新活素**急性心衰指南正性肌力药物指南指出适用于低心排血量综合症患者，如伴症状性低血压，或心排血量降低伴循环淤血的患者注意此类药物确可迅速改善临床状况，但也能诱发不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂以及左西孟旦**急性心衰指南新的血管活性药物**急性心衰指南新活素扩张静脉和动脉，包括冠状动脉，降低心脏前后负荷促进钠的排泄，有一定的利尿作用抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环左西孟旦Ca+增敏剂，通过结合心肌细胞的肌钙蛋白C促进心肌收缩通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力急性肺水肿/淤血的处理流程2012欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南急性右心衰竭治疗原则维持冠脉灌注，改善心肌供氧维持心脏生理节律优化右室的前、后负荷维持血流动力学状态的稳定：包括适当补液增加右室前负荷以增加心排血量*急性心衰指南*右心室梗死伴急性右心衰竭扩容治疗：如存在心源性休克，在监测CVP的基础上大量补液。直至PCWP上升至15~18㎜Hg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量约3500~5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴胺或多巴酚丁胺。禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，以免急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。急性大块肺栓塞所导致急性右心衰竭止痛：吗啡或哌替啶吸氧：鼻导管或面罩给氧6~8L/min溶栓治疗：尿激酶或rt-PA经内科治疗无效的危重患者，若经造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可介入治疗，必要时手术摘除栓子。右心瓣膜病所致急性右心衰竭主要应用利尿剂，以减轻肺水肿；但要防止过度利尿导致CO减少。对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等按相关指南予以治疗。进一步治疗**急性心衰指南监测指南建议整个治疗过程中应密切监测病情和BNP的水平变化以调整治疗方案BNP水平较基线显著下降30%-50%,提示治疗有效**急性心衰指南急性心衰患者的治疗目标即刻处理(ED/ICU/CCU)缓解症状恢复供氧改善血流动力学及器官灌注减轻心脏及肾脏器官损害预防栓塞缩短ICU时间中期处理（住院期间）稳定病情，优化治疗措施药物起始治疗及剂量调整考虑合适患者器械辅助治疗病因鉴别及合并症处理出院前及长期治疗制定随访计划纳入疾病管理及教育计划，开始生活方式调整药物剂量逐渐调整至最佳器械辅助治疗评估再入院的早期预防改善症状、生活质量