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压疮管理制度

第一节压疮的评估制度

一、定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、

缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、

最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力

性伤口”。

二、好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄

的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤

其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的

内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男

性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群

易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养

不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水

肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制

动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素

易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状

态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药

物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

五、压疮分期

1、淤血红润期（I期）

为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红

肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静

脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有

水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）

表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液

覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期

为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向

周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可

引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

六、压疮伤口评估

评估内容：

1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，

左到右为宽。

2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤

表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能

到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、

伤口组织周围硬度。

5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味

有：无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑

色。

第二节压疮的预防制度

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患

者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体

空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧

○

床患者，床头抬高＜30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、

牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用

肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤

按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必

要时协助胃肠外营养。

5、健康教育

对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等

工作。

第三节压疮的传报制度

一、压疮传报指征：

1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见《压疮发生