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新的口严重□一般口
单位名称：荷泽市立医院部门：消化内科电话：报告日期：
患者■姓名：住别：另口女口出生日期：氏族：述里：（kg）联系方或：
家族药品不良反应/事件:有□无□不详因既往药品不良反应/事件情况：有口无口不详四
不艮反应/事件名称：不艮反应/事件发生时间:病历号/门诊号:
不艮反应/事件过程描述（包括症状、，征、临尿检验等）及处埋情况：
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通用名称（含剂型，监测
商品名称生产厂家批号用法用量用药起止时间
期内品种用*注明）因
怀
疑
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并
用
药
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不良反应/事件的结果：治愈口好转口有后遗症口表现：死亡口直接死因：死亡时间：年
月日
原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口表现：导致死亡口
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有口无口不详口国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有口无口不
详口
关联性报告人：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
评价报告单位：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
药品不良反应/事件报告表
报告人职业（医疗机构）：医生口药师口护士口其他口报告人职务职称（企业）报告人:
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