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药品不良反应报告表填写范文-回复
尊敬的（相关部门/单位）：
我是（患者姓名），于（日期）在（医院/药店名称）购买并
使用了（药品名称）。在使用过程中出现了不良反应，并希望
向您报告该情况。
以下是我填写的药品不良反应报告表：
1.患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
联系地址：
2.药品信息：
药品名称：
药品批号：
生产厂家：
使用日期：
使用剂量：
3.不良反应信息：
不良反应起始日期：
不良反应描述：
不良反应严重程度：
就诊医院/诊所名称：
就诊医生姓名：
治疗措施：
是否已康复：
4.其他相关信息（可选填）：
既往病史：
过敏史：
同时使用的其他药物：
我希望您能认真审查并处理我提供的药品不良反应报告表，并
进行相应的调查和跟进。我愿意提供更详细的信息或协助调查
所需的证据。
谢谢您的关注与支持！希望您能采取适当的措施，确保患者的
用药安全。
此致
（患者姓名）
（联系电话）
（日期）
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