药品不良反应事件报告表模板 .pdfVIP

附：药品不良反应/事件报告表模板

仅为示例完善填写格式和填写事项

*首次报告□√跟踪报告□编码：（自动生成）

*报告类型：新的□严重□一般□√报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□

*出生日期：198*年月

*性别：男√□

*患者姓名：***日*民族：汉*体重（kg）：68*联系方式：138******

女□

或年龄：

*原患疾病：真菌性败血症医院名称：亳州市华佗中医院*既往药品不良反应/事件：有□无□不详□

*病历号/门诊号：2013*******家族药品不良反应/事件：有□√青霉素过敏无□不详□

*相关重要信息：吸烟史□饮酒史□√妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

药商品名*通用名称*生产批*用法用量

*批准文号*生产厂家*用药起止时间*用药原因

品称（含剂型）号（次剂量、途径、日次数）

国药准字25mg静脉滴注1次/12013.02.13~201

二性霉素B上海*****121**85抗菌

怀H370***47日3.03.13

疑

药

品

国药准字120***30250ml静脉滴注1次2013.02.13~201

5%GS蚌埠******溶媒

并H370***474/1日3.03.13

用

药

品

*不良反应/事件名称：寒战；心率加快*不良反应/事件发生时间：2013年2月13日

*不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

例：

患者因真菌性败血症（热带念珠菌）用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增

至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mgim,

安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）

*不良反应/事件的结果：痊愈□√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：年月日

*停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□√否□不明□未停药或未减量□

*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□