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附表1
/
药品不良反应事件报告表
首次报告口跟踪报告口编码：
报告类型：新的口严重口一般口报告单位类别：医疗机构口经营企业口生产企—其他口
岀生日期：年月
患者姓名：性别：男□女口日民族：体重（kg）：联系方式：
或年龄：
原患疾病:医院名称：既往药品不良反应/事件：有口无口不详口
病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有口无口不详口
相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口
药商品名通用名称（含用法用量用药起止时间
批准文号生产厂家生产批号用药原因
品称剂型）（次剂量、途径、日次数）
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口表现：
死亡口直接死因：死亡时间：年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是口否口不明口未再使用口
对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口
报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
关联性评价
报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
联系电话：职业：医生口药师口护士口其他口
报告人信息
电子邮箱：签名：
报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日
生产企业请填写信息
医疗机构口经营企业□个人□文献报道口上市后研究□其他□
来源
备注
2
药品群体不良事件基本信息表
发生地区：使用单位：用药人数：
发生不良事件人数：严重不良事件人数：死亡人数：
首例用药日期：年月日首例发生日期：年月日
商品名通用名
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