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药品不良反应报告样板
一、报告目的
该文档旨在提供药品不良反应报告的样本，以便医疗机构、药
品制造商和监管机构在出现不良反应时能够准确、规范地进行报告。
二、报告要素
药品不良反应报告应至少包含以下要素：
1.报告人信息
-报告人姓名：
-报告人所在机构：
-联系方式：
2.药品信息
-药品通用名称：
-药品商品名：
-药品批号/批次号：
-生产厂家：
-药品剂型：
-药品规格：
-使用途径和途径：
-使用剂量和频率：
3.不良反应信息
-不良反应发生日期：
-不良反应的严重程度：
-不良反应的症状：
-不良反应的持续时间：
-不良反应对患者的影响：
-是否有类似不良反应的先例：
-报告人对不良反应的评估和处理情况：
4.患者信息
-患者年龄：
-患者性别：
-患者病史：
-患者当前病情和治疗情况：
5.其他信息
-是否已采取其他治疗措施：
-不良反应是否已经消失或减轻：
-相关文献或研究支持的信息：
三、报告提交及记录
-报告可通过以下方式提交：（提供机构内部报告通道、监管
机构指定渠道等）
-报告人需保留一份完整的报告副本，作为记录和备案。
以上是药品不良反应报告的样板，希望能够对各相关机构在药
品不良反应报告方面提供参考，并有助于准确、规范地进行报告工
作。
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