药品不良反应事件报告表完整版 .pdfVIP

通辽市药品不良反应监测中心

药品不良反应/事件报告表TYJC2012年度

报告基本信息

首次报告□跟踪报告□编码

报告类型新的□严重□一般□报告单位类别医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□

患者基本信息

患者姓名性别男□女□民族年龄体重(kg)联系电话

原患疾病医院名称病历号/门诊号

既往药品不良反应/事件情况有□无□不详□

家族药品不良反应/事件有□无□不详□

相关重要信息吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

怀疑药品

序通用名称用法用量用药

批准文号生产厂家批号给药途径用药原因

号（含剂型）（次剂量、日次数）起止时间

并用药品

序通用名称用法用量用药

批准文号生产厂家批号给药途径用药原因

号（含剂型）（次剂量、日次数）起止时间

不良反应/事件详细信息

不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）

该患者年月日时分来我院就诊，经医生诊断为×××疾病，护士遵医嘱在年月日时分给予患者×××药品，用药后大约年月日时分患者出现×

××药品不良反应，护士遵医嘱采取停药，×××措施，经采取×××措施后年月日时分患者不良反应症状消失好转至痊愈，患者血压×××

mmHg，体温××℃，心率××次，生命体征正常。

治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现

不良反应/事件的结果

死亡□直接死因死亡时间

不良反应/事件分析

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□

对原患疾病的影响不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□

报告人信息

报告人肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名

关联性评价

报告单位肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名

联系电话职业医生□药师□护士□其他□

报告人信息

电子邮箱签名

单位名称电话

报告单位信息

联系人