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院感预防与控制协调制度

1.政策

成立医院感染预防和控制活动的协调机制。

1.目的

协调全院各科室感染预防和控制项目，监督医院感染控制项目的监测及效

果，保障患者、员工、志愿者、探视者之间，识别并降低可获得和传播感染的风

险。

3.职责

3.1建立医院感染预防与控制项目的协调机制3.1.1部门协调会秘书由医院感

染专职人员担任。

3.1.2部门协调会成员由相关部门负责人组成即医院感染委员会成员，在医疗

院长领导下开展工作。

3.1.3建立协调会议制度，每季度召开会议l-____次，研究、协调和解决有

关医院感染预防与控制方面的问题，遇有紧急问题时随时召开。

3.2部门协调会成员职责

3.2.1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院

预防和控制医院感染的政策及规程、医院感染诊断标准、收集数据的监测方法并

监督实施。

3.2.2负责医院感染预防和控制管理项目的总体监控；将医院感染控制管理活

动融入到医院质量改进和病人安全管理项目中；并结合到医院感染控制项目与质

量改进和病人安全的监控机制中。

3.2.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设

的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

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3.2.4研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核

和评价。

3.2.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因

素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的

责任，并确保有效沟通，以保证医院感染预防与控制工作的连续性与前瞻性。

3.2.6对医院感染发生情况所做的调查、统计进行分析并向院长报告。

3.2.7研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊

病原体感染病例等事件时的控制预案。

3.3预防和控制感染风险的策略与报告程序

3.3.1成立医院感染控制小组，由科主任、护士长及兼职监控医生、护士组

成。

3.3.2制定医院感染控制小组职责

3.3.2.1负责本科室院感管理的各项工作，根据本科室院感的特点，制定管理

工作制度，并组织实施。

3.3.2.2督促本科室医生按要求举报发现的疑似或确诊医院感染，按规定时间

填写传染病“报告卡”交院感办，并对医院感染环节进行监测，采取有效措，降

低发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协调检查监

控、处置。

3.3.2.3监督检查抗感染药物使用情况，及时制止不合理应用抗生素现象。

3.3.2.4科室预防、控制医院感染知识的培训。(注：必要时包括患者及其陪

护人员参加)

3.3.2.5督促本部门人员执行手卫生、无菌技术、消毒隔离制度。

3.3.2.6做好清洁员、配膳员、陪人、探视者的卫生学管理。

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3.3.2.7了解和和督促科室有关医院感染管理制度的贯彻执行情况，对存在的

有关问题，提出改进意见、督促整改，并将结果及时反馈至院感办。

3.3.3医院各科室或部门，发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措

施，并报告院感办。

3.3.4院感办人员与科室或部门共同查找原因、确认医院感染风险项目，采取

防范措施呈报医院感染控制委员会审批。

3.3.5院感办进行相关培训，并督导实施，跟进结果反馈相关科室／部门主管

和主管院领导。

3.3.6院感办发现医院感染发生的风险、发展趋势等信息时，需重新设计或修

订工作流程，重新设计的工作流程，尽可能将医疗护理感染的风险降低至最低水

平。

3.3.7收集医疗护理感染的发生率与其他医院或卫生行政部门收集的数据进行

比较，以判断我院医院感染控制的水平。

3.3.8根据医院感染流行程度采取相应的报告程序。

3.3.8.1医院感染散发的报告与控制

a.由各科室医生、护士、检验科微生物室报告。

b.发现疑似或确诊的医院感染病例在____小时内，经治医生及时向科室医院

感染监控小组负