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“药品损害事件”信息报告单
通用名商品名规格剂型
产品信息批号·有效期数量
生产企业供应商
姓名报告单位
报告人信电话
联系方式
息e-mail
涉及范围
发生时间
发生地点药房□门诊□病房□急诊□其他□
患者原患疾病
患者实际用药
事件详情情况
患者损害情况
转归情况
药品质量追踪
情况
上报科主任□通知各药房□退货□
上报医务部□通知各临床□集中销毁□
处理结果
上报主管院长□通知供应商□
上报药监局□通知生产厂家□
上报卫生局□
其他（请注明详细处理方法）：
经办人：日期：年月日
科室意见
科室负责人：日期：年月日
注:药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害（卫生部.医
疗机构药事管理规定.2011年）
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