药品不良反应报告表(模版) .pdfVIP

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品不良反应/事件报告表(书写模版)

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此处请尽量体现患者所用主要药物,不要以主观判斷

并同1:

不良反应/事件名称:严格按照规范选择名称(不能直接填1^药物不良反期不良反应/事件发生时间:年刃日

不良反应/爭件过程描述(包括症状、体征.临床检验等)及处理情况(可附贞):

患者XXX個XXX原患疾病于XX时间入院僦诊),临床诊断XXX,从X年X月XR开始

使用X药物Og/1次/日。

T-XXXXXXX

时间,在用药(如果多种药物同时使用,必须提供一个药物使用得顺序)分

XXXX

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