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品不良反应/事件报告表(书写模版)
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相关重要信息:吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝矯史口肾炳史口过墩史口此处就是提供-哈有杏盘
出生日期:1980年7/J1其她口联系方式:电话或就弟详细地址{XX
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原因
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此处请尽量体现患者所用主要药物,不要以主观判斷
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用
药
不良反应/事件名称:严格按照规范选择名称(不能直接填1^药物不良反期不良反应/事件发生时间:年刃日
不良反应/爭件过程描述(包括症状、体征.临床检验等)及处理情况(可附贞):
患者XXX個XXX原患疾病于XX时间入院僦诊),临床诊断XXX,从X年X月XR开始
使用X药物Og/1次/日。
T-XXXXXXX
时间,在用药(如果多种药物同时使用,必须提供一个药物使用得顺序)分
XXXX
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