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住院病历质量监控管理制度(二)

一、总则

1.1为了提高住院病历质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

1.2本制度适用于全院所有住院病历的质量监控管理。

1.3住院病历质量监控管理应遵循科学、规范、公正、公开的原则，实行院科两级负责制。

二、组织架构与职责

2.1医院成立住院病历质量监控管理领导小组，负责全院住院病历质量监控的领导、组织、协调和监督工作。

2.2领导小组下设住院病历质量监控管理办公室，设在医务科，负责住院病历质量监控的日常工作。

2.3各临床科室成立住院病历质量监控小组，负责本科室住院病历质量的自查和整改工作。

2.4职责分工：

（1）领导小组：负责制定住院病历质量监控管理制度，组织住院病历质量检查，对发现的问题进行整改，提高住院病历质量。

（2）住院病历质量监控管理办公室：负责制定住院病历质量检查计划，组织住院病历质量检查，对检查结果进行分析、汇总，提出整改措施，监督整改落实情况。

（3）临床科室住院病历质量监控小组：负责本科室住院病历质量的自查，发现问题及时整改，提高住院病历质量。

三、住院病历质量监控内容

3.1病历书写基本要求：

（1）病历应及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊断、治疗和护理过程。

（2）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（3）病历应按照规定格式和内容进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和护理措施等。

3.2病历书写时效性：

（1）入院记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）病程记录应及时记录患者病情变化、诊疗过程和效果。

（3）手术记录、分娩记录、死亡记录等特殊记录应及时完成。

3.3病历书写完整性：

（1）患者基本信息应完整、准确。

（2）病历中各项记录应齐全，不得有遗漏。

（3）病历中各项诊断、治疗和护理措施应有依据，符合诊疗规范。

3.4病历书写规范性：

（1）病历中应使用规范的医学术语。

（2）病历中不得出现错别字、语法错误等。

（3）病历中各项记录应清晰、有条理，方便阅读。

四、住院病历质量监控方法

4.1日常监控：

（1）各临床科室住院病历质量监控小组应定期对本科室病历进行自查，发现问题及时整改。

（2）住院病历质量监控管理办公室应定期对全院病历进行抽查，对发现的问题进行通报，并提出整改要求。

4.2定期检查：

（1）住院病历质量监控管理办公室每季度组织一次全院住院病历质量大检查。

（2）检查内容包括病历书写基本要求、病历书写时效性、病历书写完整性、病历书写规范性等方面。

（3）检查结果纳入科室质量考核，对发现的问题进行整改。

4.3专项检查：

（1）针对住院病历质量存在的问题，住院病历质量监控管理办公室可组织专项检查。

（2）专项检查内容包括病历书写规范、诊断准确性、治疗合理性等方面。

（3）检查结果作为科室质量考核的依据，对发现的问题进行整改。

五、奖惩措施

5.1对在住院病历质量监控中表现优秀的个人和科室，给予表彰和奖励。

5.2对住院病历质量存在问题的个人和科室，按照以下规定进行处罚：

（1）对病历书写不规范的个人，给予口头警告、书面检查、停职检查等处理。

（2）对病历书写存在严重问题的个人，取消年度评优评先资格，情节严重的，依法依规追究责任。

（3）对病历质量管理不力的科室，在全院范围内进行通报批评，取消年度评优评先资格，对科室负责人进行责任追究。

六、附则

6.1本制度自发布之日起实施。

6.2本制度的解释权归住院病历质量监控管理领导小组。

6.3各临床科室可根据本制度制定本科室住院病历质量监控管理实施细则。

6.4如有与本制度相抵触的规定，以本制度为准。