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学校欺凌事件登记表(二)

一、基本信息

1.学校名称：________________

2.学校地址：________________

3.事件发生日期：____年__月__日

4.事件发生时间：____时__分

5.事件发生地点：________________

6.涉事学生姓名：________________

性别：__男__女

年龄：____岁

年级：____年级

班级：____班

7.涉事学生联系方式：________________

8.涉事学生家长姓名：________________

联系方式：________________

9.欺凌行为实施者姓名：________________

性别：__男__女

年龄：____岁

年级：____年级

班级：____班

10.欺凌行为实施者联系方式：________________

11.欺凌行为实施者家长姓名：________________

联系方式：________________

二、事件经过

（以下内容需详细描述事件经过，字数不少于1500字）

1.事件起因：

（1）学生性格原因：

______________________________________________

（2）学生家庭背景：

______________________________________________

（3）学生校园人际关系：

______________________________________________

（4）其他原因：

______________________________________________

2.事件发展：

（1）欺凌行为实施者对涉事学生进行言语侮辱：

______________________________________________

（2）欺凌行为实施者对涉事学生进行身体攻击：

______________________________________________

（3）欺凌行为实施者对涉事学生进行心理压迫：

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（4）欺凌行为实施者对涉事学生进行社交孤立：

______________________________________________

（5）其他欺凌行为：

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3.事件高潮：

（1）涉事学生受到的伤害及影响：

______________________________________________

（2）欺凌行为实施者的恶劣行为：

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（3）双方家长的态度及行为：

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（4）学校老师及其他学生的反应：

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4.事件解决：

（1）学校采取的措施：

______________________________________________

（2）双方家长采取的措施：

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（3）涉事学生心理干预及恢复情况：

______________________________________________

（4）欺凌行为实施者的处罚及改正情况：

______________________________________________

三、事件反思

（以下内容需对事件进行深入反思，字数不少于500字）

1.学校方面：

（1）学校在事件中的责任：

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（2）学校应改进的措施：

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（3）学校对欺凌行为的预防与教育：