药品不良反应报告 .pdfVIP

广州杨掌柜医药有限公司

药品不良反应报告表

药品不良反应报告表

企业名称：电话：报告日期：编号：JL-039-2017

患者姓名性别：出生日期：年月日民族联系方式：体重国家药品不良反

男□女□或年龄(kg)应：有□无□

不详□

病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应/事件情况：

有□无□不详□

原患疾病：不良反应名称：不良反应/事件发生时间：年月日

不良反应的表现：

（包括临床检验）

不良反应处理情况（可附页）：

不良反应的结果：治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□

表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日

对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□

省级ADR检测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□

签名：

关联性评价

省级ADR检测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□

签名：

商品名称国际非专利名生产厂家批号剂型进货渠道生产日期

怀

疑

药

品

合

并

用

药

曾在国内外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）

国内：

国外：

其他：

报告单位：职务：报告人签字：