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2021终末期肝病临床营养指南(全文)

终末期肝病(ESLD)患者普遍存在营养不良。营养不良是影响ESLD患者生存率的独立危险因素,应将其作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。迄今为止,我国尚无针对ESLD患者的临床营养指南。为了规范ESLD患者临床营养诊疗,中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了本指南。旨在帮助临床医师在ESLD患者临床营养不良、营养风险筛查、营养评定、营养支持治疗和随访管理中作出合理决策。

终末期肝病(end-stageliverdisease,ESLD)泛指各种肝脏损害所导致的肝病晚期阶段。本指南中ESLD指成人患者由于各种原因导致的肝硬化、肝功能衰竭和肝癌。ESLD患者普遍存在营养不良,而营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关,是影响ESLD患者生存率的独立危险因素。因此,应将营养不良作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。近年来,一些国际肝病和营养相关学会陆续发布了肝病营养指南,但迄今为止,我国目前尚无针对ESLD患者的临床营养指南。为了规范ESLD患者的临床营养诊疗,中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了本指南。鉴于ESLD和营养研究进展迅速,本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。本指南中涉及的证据和推荐意见采用推荐意见评估、制定和评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)系统(表1)。表1推荐意见的证据等级和推荐等级

本指南中的相关术语及其定义如下。

营养不良(malnutrition):指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量,对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象,包括营养不足和营养过剩两种情况。营养风险(nutritionalrisk):指相关营养因素对患者临床结局(如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等)造成不利影响的风险。营养不良风险(riskofmalnutrition):指发生或出现营养不良的风险。营养筛查(nutritionalscreening):应用量表等工具初步判断患者营养状态,发现潜在的、隐性的、早期的营养不良风险或营养风险的过程。营养评定:也称营养评估,指对有营养不良风险或营养风险的患者,通过相应方法判断患者营养不良类型和程度的过程。肠内营养(enteralnutrition):指经胃肠道给予代谢需要的营养素的营养支持方式。肠内营养制剂根据配方构成不同,可分为全营养配方(可作为单一营养来源满足目标人群的营养需求)、特定全营养配方(可作为单一营养来源满足目标人群在特定疾病或医学状况下的营养需求)和非全营养配方(可满足目标人群的部分营养需求)3类。根据给予途径不同分为经口营养补充(oralnutritionalsupplement)和管饲营养补充。肠外营养(parenteralnutrition):又称静脉营养,是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足需要的患者提供营养素的方法。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteralnutrition)。

ESLD患者临床营养诊治主要包括营养筛查、评定、营养支持治疗和随访管理(详细流程见图1)。

图1终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗和随访管理流程图ESLD患者营养筛查和评定(一)ESLD患者营养风险筛查和营养不良风险筛查

对于BMI18.5kg/m2.Child-PughC级的肝硬化或肝功能衰竭患者,直接进行详细营养评定以确定营养不良类型和程度；对于其他ESLD患者应进行营养筛查。

近年多个营养风险筛查和营养不良风险筛查工具在临床上进行了应用。英国皇家自由医院营养优先工具(royalfreehospital-nutritionalprioritizingtool,RFH-NPT)通过3个步骤可在3min内将患者分为低、中、高营养不良风险。肝病营养不良筛查工具(liverdiseaseundernutritionscreeningtool,LDUST)通过6个针对患者的主观问题判断其有无营养不良风险。2002年营养风险筛查(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)包括营养状态评分、疾病严重程度评分和年龄评分3部分,总分≥3分认为有营养风险,建议进行营养支持以改善临床结局。

(二)ESLD患者营养评定

经筛查存在营养不良风险或营养风险的患者,需进行详细营养评定,以确定营养不良的类型和程度,为制定