2021超声内镜引导下治疗在消化道出血中的应用(全文).docVIP

2021超声内镜引导下治疗在消化道出血中的应用（全文）

导读

纵隔及腹腔血管曾作为诊断性及治疗性超声内镜（EUS）术中的定位标志,EUS易于识别的血管结构包括心脏、主动脉、腹腔干、门静脉、肝静脉、肠系膜血管以及与门静脉高压相关的脾肾分流。目前与血管通路相关的治疗正在成为EUS引导下介入治疗的新目标。

《治疗性超声内镜学》一书回顾性介绍了有关EUS引导下非静脉曲张及静脉曲张消化道出血的治疗。

非静脉曲张消化道出血的治疗

EUS引导下治疗非静脉曲张消化道出血（包括Dieulafoy病、肿瘤出血、溃疡出血及假性动脉瘤）是安全、可行的。EUS引导下治疗的显著优势在于,可直接显示并靶向定位出血血管,随后还可通过实时多普勒超声确认止血效果。这些优势有助于成功治疗难治性复发性非静脉曲张破裂出血的患者。

首个关于EUS引导下治疗的报道是在环扫EUS引导下进行肾上腺素/聚桂醇注射治疗Dieulafoy病,但该研究穿刺针在超声成像中仅显示为强回声点。线阵EUS的出现使得细针抽吸（FNA）穿刺针可沿长轴显影。有研究使用线阵EUS对5例难治性胰管出血、十二指肠溃疡、Dieulafoy病及胃肠道间质瘤（GIST）的患者进行EUS引导下血管介入治疗,这些患者均至少出现过3次出血且需要多个单位红细胞输注、反复内镜及数字减影血管造影（DSA）/CT引导下血管介入治疗无效。EUS引导下无水乙醇和（或）氰基丙烯酸酯治疗可通过22GFNA穿刺针直接将药物注射至出血血管。多普勒超声实时监测证实出血血管内无进一步可见的血流时,即可确认注射治疗完成。在所有这些难治性病例中,经过平均12个月的随访,未发现任何并发症与再出血。

另一项研究报道了5例胃肠道出血的患者,内镜下止血均无效,出血原因包括Dieulafoy病、胰腺肿瘤、继发于急性胰腺炎的假性动脉瘤及胰十二指肠切除术后的动脉异常,在EUS引导下（并使用多普勒超声实时监测）进行氰基丙烯酸酯（CYA）或硬化药物注射完成后,出血即刻得到控制,除1例患者因出现再出血而需重复进行EUS引导下治疗外,其余患者随访9个月均未发生再出血。

另有研究报道了1例EUS引导下假性囊肿引流术术中出现严重的脾脏假性动脉瘤损伤出血,在EUS引导下进行脾动脉远端注射CYA成功止血的病例。

此外,其他研究还报道了假性动脉瘤、Dieulafoy病及GIST出血的EUS引导下血管介入治疗。在一项涉及17例非静脉曲张出血患者的研究中,采用EUS引导下的多种治疗方法进行止血,包括弹簧圈栓塞、圈套结扎,以及注射肾上腺素、无水乙醇、透明质酸或CYA等。在圈套结扎前,需在EUS下标记上皮下血管部位。在进行EUS诊疗前,这17例患者中有16例曾接受了平均2.5次的上消化道内镜检查,4例曾接受DSA引导下介入治疗但未成功,3例曾接受外科手术；10例有输血史的患者平均输注了11个单位的红细胞悬液。术后无并发症发生,17例患者的15例在随访期间（中位随访时间12个月）并未发生再出血,1例胃Dieulafoy病患者在38个月后再次接受EUS引导下的治疗,另1例患者术后因浸润性前列腺癌引起直肠持续出血。

食管静脉曲张破裂出血的治疗

圈套结扎是治疗食管静脉曲张的首选方法,套扎后再出血发生率为15%～65%,再出血是由于未能处理曲张静脉的穿通静脉及侧支血管导致的。?

Lahoti等首次报道了EUS引导下穿通静脉及侧支靶向硬化治疗的方法。将鱼肝油酸钠注射至穿通血管中,直至血管内血流停止,在经过平均2.2次治疗后,5例接受治疗的患者均实现了静脉曲张闭塞。在15个月随访期内未再出现再出血及并发症。DePaulo等将50例食管静脉曲张破裂出血患者随机分为两组,分别接受EUS下硬化治疗与EUS引导下硬化疗法。两组间血管闭塞、再出血率无显著差异,再出血发生率均与侧支血管的存在显著相关。?

理论上,EUS引导下食管静脉曲张治疗的优势在于,能够识别并靶向定位穿通的“滋养”血管。因此需要有研究对套扎术与EUS引导下硬化治疗进行比较,无论是血管闭塞所需疗程次数的减少还是再出血率的降低,以确定实际的临床益处。

胃静脉曲张破裂出血的治疗

胃静脉曲张比食管静脉曲张少见,但约20%的门静脉高压患者存在胃静脉曲张。高达65%的胃静脉曲张患者在2年内会发生出血。胃静脉曲张可为食管静脉曲张进展而来,即胃食管静脉曲张（GOV）,可分为沿胃小弯延续的胃食管静脉曲张（GOV1）及沿胃底方向延续的胃食管静脉曲张（GOV2）。孤立性胃静脉曲张（IGV）则可分为位于胃底的孤立性胃静脉曲张（IGV1）,或散在胃窦或幽门周围的孤立性胃静脉曲张（IGV2）。不推荐内镜下硬化治疗胃静脉曲张,因为其并发症（包括胃溃疡、穿孔及再出血）发