医院无痛内镜麻醉协议书.docVIP

**县人民医院无痛内镜麻醉协议书

患者姓名性别年龄岁科室门诊/住院号

诊断：

检查项目：无痛胃镜□?无痛肠镜□?无痛小肠镜□?无痛ERCP□??

麻醉方式：??

消化内镜诊疗的镇静、麻醉是通过应用镇静药和麻醉性镇痛药等以及相关技术消除患者诊疗过程中的痛苦和不适，为内镜医师创造有利的诊疗条件。但是麻醉中可能发生难以预料和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况：

1、患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、协调呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

2、围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。

3、呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。

4、因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心律失常、心肌梗死、脑梗、脑出血等意外。

5、术后发生呼吸抑制、苏醒延迟、呼吸功能恢复不良、上、下呼吸道梗阻可能。

6、全麻和抢救气管插管是发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、齿、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声撕。

7、癫痫病人使用丙泊酚时，可能有惊厥的危险。

8、全身麻醉六小时内，可能影响技能性工作，建议24小时内暂不驾驶和操作机器。

9、其他难以预料的并发症和意外。

10、其他：

?我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，愿意承担风险，签字为证。

患者签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系日期年月日?

医生签字日期?年?月?日