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特种设备作业人员复审申请表
姓名性别
通信地址市县（区）
（照片）
学历邮政编码
联系电话
身份证号
（手机）
申请复审申请复审作业
作业种类项目（代号）
首次
证书编号
取证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人联系电话（手机）
工作
简历
安全
教育
和
培训
情况
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间其它重要情况证明（中断持证项目的作业时间、违章作业等不良记
录、健康状况等）
复审□其他（补办证书或换证时，须提供2寸白底彩照2张）
资料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):年月日
注：“持证期间其它重要情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的
用人单位出具。
特种设备作业人员持证期间其它重要情况证明
本单位等人（附人员清单）持证期间的有关情况证
明如下:
1、中断持证作业项目时间
□未超过6个月（特种设备焊接）
□未超过1年(除特种设备焊接以外的其它作业项目)；
2、无违章作业等不良记录；
3、身体健康，能继续从事持证作业项目。
情况属实，特此证明。
单位地址：
单位组织机构代码:
联系人：
联系电话：
单位公章：
年月日
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