医院培训课件：《护理不良事件的管理》.pptx

护理不良事件的管理

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的,可能引发纠纷或造成事故的对患者不安全事件。

护理不良事件的分级

O级事件（隐患事件）：因及时发现错误，事件在执行前被制止。Ⅰ级事件（未造成后果事件）：发生了错误事实（事件发生并执行）但未造成机体与功能伤害。Ⅱ级事件（不良后果事件）：发生了错误事实，造成轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理，患者可完全康复。Ⅲ级事件（不良后果事件）:发生了错误事实，造成中度伤害，部分生命体征有改变，需要进一步临床观察及简单处理。

护理不良事件的分级

Ⅳ级事件（不良后果事件）：重度伤害，生命体征明显改变，需要提高护理级别及紧急处理。Ⅴ级（警告事件）：非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅵ级（警告事件）：非预期死亡

护理不良事件包括那些?1、给药错误：给药名称、剂量、用法、时间、途径、病人错位发放2、输液相关事件：病人错误输注、药物名称、剂量错误；混合输注；提前拔针；配伍禁忌；漏注射药物；渗漏3、采血相关事件：标签粘贴错误4、管路滑脱：尿管、胃管、血浆引流管道、中心静脉管5、非计划压疮（皮肤损伤）发生：6、跌倒、坠床、烫伤:7、医嘱错误:

护理不良事件包括那些?8、护士的自身防护：针刺伤9、医疗设备相关事件：10、服务投诉

常见护理不良事件的原因

1、违反核心制度：2、不遵守操作流程、违规操作:3、责任心不强、个人自律:不巡视病房、对病人不负责甚至冷漠、思想不集中….4、能力不足5、沟通不良6、思维定势

常见护理不良事件的原因7、其他：物及环境、护理人员配备不足，工作忙乱8、监管不到位：药品管理混乱；重点环节监控缺失；护士长没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查未常态化，没有及时发现问题，缺少事前控制.

护理不良事件报告

报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件，均属主动报告范围。

护理不良事件报告流程

书面报告要求：一般不良事件（Ⅰ--Ⅲ级事件）：立即报告护士长，24—48h内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。严重不良事件（Ⅳ级--Ⅵ级级事件）:立即报告护士长/科主任/总值班，护士长同时上报护理部、医务科，护理部核实上报分管院长，护士长6小时内填报《护理不良事件报告单》。

护理安全管理措施1、加强培训与护理安全教育，做到警钟长鸣，2、护士树立护理不良事件的防范意识。特别注意发现疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。3、强化责任心：护士应有一丝不苟的工作态度，做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。4、严格执行各项操作规程和核心制度。

护理安全管理措施5、加强工作中的评估和沟通工作的及时性、有效性、善用各种告知书和评估量表；与医生沟通，正确执行医嘱。（入院病人告知书、跌倒危险因子评估表、难免压疮告知书）6、加强自身专业知识、技能提高的能力培养与学习。7、带教老师强化责任心，重视带教方式方法，落实放手不放眼。

给我一份信任还您一身健康查对制度执行问题应按零容忍处理！

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