2020门诊病历质量评分表.pdf

医院门诊病历质量评分表医院门诊病历质量评分表医院门诊病历质量评分表

判定依据：参照《必威体育精装版病历书写基本规范》【2011】·之《门急诊病历书写要求及格式》·之《门急诊病历书写要求及格式》

判定标准：参照《无锡市住院病历质量判定标准》，依门诊病历扣分程度判定缺陷等级：

轻度：≤15分（甲级病历）中度：中度：16～30分（乙级病历）重度：≥分（乙级病历）重度：≥31分（不合格病历）

使用方法：将门诊病历中的缺陷问题在标准中相应内容处打勾，并在扣分栏中记录相应分数

医生病历号病历等级检查人抽查日期

分类分值缺陷判定标准缺陷判定标准扣分

①姓名②性别③年龄/出生年月④婚姻⑤药物过敏史⑥家庭住址/

13

病历封面联系电话等6项中任缺一项项中任缺一项

21普诊未记录到“时”，急诊未记录到“分”

33“部位+症状+时间”3结构不全，不能导出第一诊断

4疾病主诉2主诉＞20字

55主诉与现病史不符

五项要点表述不全：①起病日期及患病症状②疾病演变过程、影

6现病史5响因素

③重要的鉴别症状④经治情况及疗效⑤就诊时患病现状

7既往史2缺漏对可影响诊疗质量和手术安全的重要的既往史、家族史等询问记录

8一般体检3手术病人缺漏心肺听诊检查，＞35岁缺漏血压检查

①缺漏重要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征

9专科检查6

②病变部位左、右记录错误、专科检查漏项

①手术病人缺漏血常规与凝血四项

10辅助检查3②缺漏可影响诊疗质量与安全的合并症的必要检查

③报告单及各种附属医疗文件粘贴不规范

11诊断名称4诊断名称不全、不规范

12同意书6缺漏手术同意书或侵入性治疗或检查等无医患协议书

13手术记录6缺漏手术及麻醉方法记录

14病理报告3切除肿块、赘生物缺漏病人确认签字

15术后治疗5术后治疗方案与首诊疾病不相符

16术后感染5单纯手术术后发生中重度感染

17康复医嘱4无具体的术后注意事项或康复指导建议记录

18复诊医嘱4缺漏明确的复诊医嘱，对可能断诊患者缺乏终末医嘱

①超大剂量、三种联合、超过半月使用抗生素

19合理用药6

②无霉菌感染证据下使用抗霉菌药物

20病程记录4复诊记录过于简单，无治疗效果、病情变化情况，未用规范医学术语

21会诊记录5常规治疗（包括抗感染）久治不愈时，仍不积极会诊

22术后疗程5无菌手术康复或感染迁延不愈超过半月无菌手术康复或感染迁延不愈超过半月

23完成时间2未及时完成每一步的诊疗记录（有一处扣一分）

24文字书写4文字潦草不易辨认

25医生签名4未签名，签名潦草无法辨认

总分100扣分合计

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判定依据：参照《必威体育精装版病历书写基本规范》【2011】·之《门急诊病历书写要求及格式》·之《门急诊病历书写要求及格式》

判定标准：参照《无锡市住院病历质量判定标准》，依门诊病历扣分程度判定缺陷等级：

轻度：≤15分（甲级病历）中度：中度：