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四川省住院病历质量评分标准(2016)

为了严格贯彻2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本

规范》，提高医院病历质量，我们特制定了住院病历质量评分

标准。

该评分标准权重值为100分，根据得分划分病历等级：90

分及以上为甲级病历，75分至89分为乙级病历，74分及以下

为丙级病历。

本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门对住院病历

书写要求作为单项否决的项目，这些项目是病历书写中最基本

和重要的要求，各级医师必须严格遵守。

单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种，根据问

题病历的严重程度而定。

如果病历中存在一项单项否决乙级，应继续评定以最后评

分定级；如果病历中存在两项单项否决乙级，则为丙级病历。

本标准中单项否决丙级有22条，单项否决乙级有34条。

以下是四川省住院病历质量评分标准（2016年版）的具

体项目要求：

基本要求包括：首页空白、患者基本信息填写错误或漏填、

患者基本信息填写不规范、门（急）诊诊断漏填或填写错误、

出院主要诊断填写错误、出院其他诊断漏填或填写错误、主要

手术操作名称漏填或填写错误、其他手术操作名称漏填或填写

错误、入出院情况漏填或填写错误、药物过敏、血型、输血反

应漏填或填写错误、麻醉方式、切口愈合等级填写错误、有病

理报告，主要病理诊断漏填或填写错误、首页医师未签名或签

名错误、首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范、首页

费用信息漏填或填写错误。每项扣0.5分。

单项否决（丙级病历）包括：无入院记录（或再次入院记

录）、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内

完成、非执业医师书写入院记录无上级医师签名、主诉描述错

误或与现病史不符、现病史记录不全及陈述者未签字、无完全

民事行为能力的患者填写为病史陈述者、发病时间未记录、起

病缓急描述不清、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部

位或欠缺。每项扣1分。

甲级病历要求基本项目填写完整准确规范，患者基本信息

填写完整准确规范，门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名

称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需

写全称，英文诊断要有中英文对照。

4、确保出院诊断准确，排列有序，依据充分。

5、手术操作名称应正确，排列有序。

6、入院情况和出院情况应按要求填写。

7、药物过敏、血型、输血反应和输血品种等10项应认真

填写。

8、麻醉方式和切口愈合等级应根据实际情况填写。

9、如有病理诊断报告，首页应填写。

10、医师签名应体现三级医师负责制，应由各级医师亲自

签名。

11、首页其他项目应填写完整规范，如诊断符合情况、抢

救次数、成功次数、随诊和随诊期限等。

12、首页费用信息应准确、完整。

1、主诉应突出病人主要症状、体征和时间，概括准确，

描述清楚。

2、现病史必须与主诉相关、相符，能反应本次疾病的发

病情况、起病时间、缓急、发病原因和诱因等。

3、既往史应包括患者过去的健康和疾病情况，包括一般

健康情况、疾病史、传染病史、药物或食物过敏史、各种手术

史、预防接种史等，以及诊治情况和平时健康状况。

4、个人史应记录出生地和长期居留地，生活惯和嗜好，

职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，

以及有无冶游史。

5、婚育史和月经史应详细记录婚姻状况、结婚年龄、配

偶健康状况、有无子女等，女性患者还应记录初潮年龄、行经

期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、

痛经和生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史和月经

史。

6、家族史应记录与本病有关的遗传史，以及主要亲属成

员的健康状况。

7、体格检查应项目齐全，全面、系统地进行记录，有专

科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记

录。

8、辅助检查应记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，

应分类按检查时间顺序记录检查结果。如是在其他医疗机构所

作检查，应当写明该机构。

由主治医师指派其他医师完成。记录应包括患者的一般情

况、体征、实验室检查结果、治疗方案及效果等内容。每日记

录应在患者病历中连续书写，不得遗漏重要信息。

3、病程记录中应包括对患者诊疗过程中出现的问题的分

析和解决方案，如出现不良反应、并发症等情况。同时