高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识(2024).pptx

西部战区总医院：宋辉2024年11月07日高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识(2024)

凝血过程机制APTTPT肝素：抗凝血酶Ⅲ，进一步影响Ⅹ、Ⅱ的活性依诺肝素、那曲肝素、达肝素华法林：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ直接凝血酶抑制剂Ⅱ：达比加群酯、水蛭素、比伐卢定、阿加曲班凝血因子Ⅹ抑制剂：黄达肝葵钠、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班TT

一、高龄心房颤动特点1.1高龄心房颤动流行病学特点心房颤动患病率随增龄而显著增加,80~84岁人群患病率为6.52%,95岁以上高达8.18%。1.2高龄患者心房颤动发生危险因素增龄是重要独立危险因素,多种慢病共存增加心房颤动发生风险。多种药物治疗影响心房颤动治疗效果。1.3高龄心房颤动患者的心房颤动筛查触摸脉搏来初步判断脉律是否规整。智能设备如智能手机、腕表等可长时间追踪脉律,便捷实用。确诊有赖于心电图检查。

一、高龄心房颤动特点1.4高龄心房颤动患者血流动力学特点高龄心房颤动由于心脏储备功能低下,更易发生心力衰竭和缺血事件,同时由于血管壁弹性下降、凝血功能亢进等因素,血栓形成风险进一步增加。1.5高龄心房颤动重要器官生理功能变化对抗栓药物的影响高龄患者多存在肝肾功能减退,这是导致包括华法林等抗凝药物出血的独立危险因素。对不能接受标准剂量直接口服抗凝药物的高龄非瓣膜性心房颤动患者，低剂量DOAC治疗能显著降低脑卒中风险。

二、高龄老年心房颤动的诊断及分类与分期2.1心房颤动诊断体表单导联心电图(≥30s)或标准12导联心电图(≥10s)显示P波消失,代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波(f波),RR间期绝对不规则。2.2心房颤动分期根据心房颤动发生发展不同阶段将心房颤动分为4期:心房颤动风险期心房颤动前期心房颤动期永久性心房颤动期

三、高龄心房颤动患者的评估3.1高龄心房颤动患者综合评估基本健康状况评估(如生命体征、既往史、用药史及症状评估等)、营养膳食评估、日常生活能力评估、认知功能评估、衰弱评估、步态异常与跌倒风险评估、共病状态及多重用药评估等。3.2高龄心房颤动患者血栓栓塞风险评估及评分标准CHA2DS2-VASc评分2024年欧洲心脏病学会的心房颤动指南将性别项去除,改为CHA2DS2-VA评分。根据该评分,≥80岁高龄患者均为脑卒中高危患者,均应接受抗凝治疗。在慢性肾病等特定人群中表现欠佳,推出的CAS评分等新型风险评分系统加入了吸烟状况、肾病和痴呆症等额外变量。

三、高龄心房颤动患者的评估3.3高龄心房颤动患者抗凝治疗的出血风险评估HAS-BLED评分，该评分在高龄患者中难以区分真正出血高危患者使其应用受限。其他出血风险评估包括HEMORR2HAGES评分(肝、肾疾病、酒精滥用、恶性肿瘤、年龄≥75岁、血小板计数或功能降低、再出血风险、未控制的高血压、贫血、遗传因素、过度跌倒风险、脑卒中)和ATRIA评分(贫血、肾病、年龄≥75岁、既往出血、高血压)，对特定人群可进一步精准评估出血风险。2024年欧洲心脏病学会推出的心房颤动管理指南不推荐首先使用HAS-BLED等出血评分指导抗凝治疗,强调应首先管理可纠正的出血危险因素(如血压控制、酒精摄入、避免不必要的抗血小板药物或抗炎药物使用)，进行个体化评估。

三、高龄心房颤动患者的评估

四、高龄心房颤动患者的抗凝治疗4.1高龄老年心房颤动抗凝治疗现状抗凝治疗可有效预防高龄心房颤动患者脑卒中发生。新型DOAC已成为心房颤动和静脉血栓的首选和标准疗法。RCT证据支持DOAC的安全性和有效性,不需频繁监测凝血功能及更易管理。新诊断高龄心房颤动DOAC应用不断增加,但仍然存在的出血风险使其应用并未充分或剂量不足,我国高龄心房颤动患者26.4%接受了DOAC治疗。4.2高龄心房颤动患者抗凝治疗启动时机及抗凝药物种类选择持续超过48h的任何类型高龄心房颤动,无抗凝禁忌证时均应启动抗凝治疗。复发的阵发性心房颤动,应立即开始抗凝治疗。瓣膜性心房颤动选择VKA,NVAF首选DOAC。

四、高龄心房颤动患者的抗凝治疗4.3高龄心房颤动患者应用DOAC目前有两类,可逆性直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和Ⅹa凝血因子直接抑制剂(利伐沙班和艾多沙班)。3种DOAC疗效均与华法林相似或更优,且在老年和体弱患者更安全,其中艾多沙班还可显著减少老年心房颤动患者大出血事件。接受标准剂量的高龄人群临床净效益优于接受低剂量人群,故建议使用标准DOAC剂量。利伐沙班可降低冠心病,包括心肌梗死和急性冠状动脉综合征事件风险,冠心病合并心房颤动时首选。合用某些抗心律失常药物需减少DOAC剂量(决奈达隆、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮等)应用多种抗肿瘤药、抗癫痫药和抗真菌药都禁止使用DOAC。

四、高龄心房颤动患者的抗凝治疗由于DOAC均不同程度从肾脏清除,治疗时必须考虑肌酐清