胸腔单孔辅助腹腔镜经腹膈肌入路“五步法”治疗Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌的学习曲线.docx

胸腔单孔辅助腹腔镜经腹膈肌入路“五步法”治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的学习曲线

手术是进展期食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）的主要治疗方式。基于JCOG9502结果，经食管裂孔入路（abdominal-transhiatalapproach，TH）被推荐为SiewertⅡ型AEG根治术的手术入径[1-2]。然而，纵隔位置较深且高，并受膈肌、心脏和腹主动脉等的阻挡，腹腔镜经TH的下纵隔淋巴结清扫难度较大。王伟团队提出的胸腔单孔辅助腹腔镜经腹膈肌入路“五步法”SiewertⅡ型AEG根治术（“五步法”手术），临床实践表明该术式安全可行，而且具有以下优点：（1）增加胸腔单孔既可以缓解“筷子”效应，又能够避免术中更换体位；（2）兼备经腹淋巴结清扫与经胸下纵隔淋巴结清扫优势；（3）视野开阔，既降低操作难度，又能充分裸化食管以确保足够切缘，还有利于完成高位胸腔内的消化道重建[3-10]。虽然如此，与其他手术一样，外科医生需要经过不断学习和实践才能熟练掌握。本研究通过回顾性总结王伟团队完成的“五步法”手术资料，采用“累计总和（cumulativesummation，CUSUM）分析法”绘制学习曲线[11-12]；分析计算初学者在学习复杂手术过程中达到熟练掌握所需的最少病例数，从而为临床外科医生提供参考。

一、资料与方法

一、研究对象

本研究采用回顾性观察性研究方法。

病例纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前确诊为SiewertⅡ型AEG，临床分期为cT2~4aNanyM0；（3）术前美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）体力状态评分为0或1分；（4）美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）评分Ⅰ~Ⅲ级；（5）行“五步法”SiewertⅡ型AEG根治术；（6）签署手术知情同意书。

排除标准：（1）重要脏器功能障碍或合并其他恶性肿瘤；（2）患有精神疾病不能配合；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）临床资料不齐全。

广东省中医院胃肠外科2017年5月至2023年4月期间，由王伟手术团队连续完成的66例“五步法”手术患者入组，本组患者的临床资料见表1。

本研究开展前已通过广东省中医院伦理委员会审批（审批号：ZF2018-219），所有患者及家属均已知情同意。

三、手术方法

手术方法及手术视频详见既往报道[3-7]。“五步法”手术步骤简述如下：第一步，显露心下囊，辨识右侧胸膜并保护；第二步，切开左侧膈肌，由内向外及向左横行避开膈神经；第三步，显露左下肺静脉，由下往上松解左下肺韧带至左下肺静脉下缘；第四步，裸化心包，由心包底部开始，沿心膈角方向，左侧界为心包膈部，右侧界为右侧胸膜，至终点心膈角顶端；第五步，裸化并离断食管，由腹侧向头侧逆行裸化食管至左下肺静脉水平。

四、观察指标和评价标准

主要观察指标为术中出血量与手术时间，以反映术者技术操作熟练程度[13]。次要观察指标为患者的性别、年龄、体质指数、肿瘤大小、手术方式、肿瘤病理分期（参照AJCC/UICC第8版TNM分期）、美国麻醉医师协会评分、腹部手术史、基础疾病史、术前是否新辅助治疗、纵隔淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后首次进食全流时间、术后住院天数及围手术期并发症发生率（按Clavien-Dindo分级）。

五、CUSUM学习曲线分析方法

所有病例依据手术日期按序排列，用CUSUM分析法进行计算，CUSUM值定义为：每例手术时间（或术中出血量）和平均手术时间（或平均出血量）之间的差值与前面所有差值的累积和，即CUSUMn=Tn-m+CUSUMn-1（n为手术例数，T为手术时间或术中出血量，m为平均手术时间或平均出血量），CUSUMn初始值设定为0。

以手术日期按序排列的手术例数为横坐标，术中出血量或手术时间的CUSUM值为纵坐标绘制学习曲线散点图。用SPSS24.0软件对学习曲线散点图进行拟合，将P0.05且拟合系数R2值最大的方程作为最佳拟合曲线方程，并绘制拟合曲线。当拟合曲线的斜率由正转负时，CUSUM值达到拟合曲线顶点，以顶点对应的横坐标值（即度过学习曲线需要累积的最少手术例数）作为分界，将曲线分为学习期（顶点及之前手术例数）和熟练期（顶点之后手术例数）两个阶段。

六、统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用例（%）表示，检验方法用χ2检验或Fisher精确检验；符合正态分布的计量资料用x±s描述，组间比较用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）描述，组间比较用Mann-WhitneyU检验。P0.05表示差异有统