职业暴露登记表.docVIP

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医务人员血液体液职业暴露登记表

一、感染人员基本情况

姓名

性别

年龄

工作类别

科室

发生时间

发生地点

暴露时从事何种防治活动

接受乙肝疫苗

是否

接种日期

是否有反应

血清学检查日期

HBsAg

+—

HBsAb

+—

HCV

+—

二、暴露方式

（一）接触暴露

1、皮肤无破损□有破损□

2、黏膜□

3、接触部位

4、接触面积

Cm2

（二）针刺或锐器割伤

1、器械类型

肌肉注射针简单针刺伤锐器切割伤

清洁情况

污染清洁

2、锐器名称

实心针空心针刀片玻璃剃须刀外科器械剪刀

其他：

3、关联操作

重新盖帽采血注射处理废物锐器物

其他：

4、损伤程度、危险度

表皮擦伤、针刺低危□

伤口较深、器皿上可见血液高危□

（三）其他方式

致伤方式

抓伤□咬伤□其他

破损、出血有□无□

三、暴露源严重程度

（一）

实验室标本

1、血液□

2、何种体液：

3、其他：

4、病毒含量：滴度低滴度高

5、其他情况

（二）

来源于患者

患者ID

性别

年龄

血标本送检时间

HBsAg

+—

HBsAb

+—

HCV

+—

HIV

+—

静脉吸毒

是否

血友病

是否

相关性行为

是否

四、暴露后紧急处理

（一）皮肤

1、清水冲洗□

2、是否用肥皂是□否□

3、是否挤出损伤处血液：是□否□

4、消毒药物

5、冲洗时间：分钟

（二）黏膜

1、生理盐水□

2、清水□

3、其他液体：

4、冲洗时间：分钟

备注：

五、评估

（一）暴露级别

（1）I级暴露□

（2）2级暴露□

（3）3级暴露□

（二）暴露源头严重程度

（1）轻度□

（2）重度□

（3）不明□

评估人

六、暴露后预防性治疗方案

1、是否需要预防性用药是□否□

2、用何种药物及用量

（1）

（2）

（3）

3、开始用药时间

4、停止用药时间

5、因毒副作用、修改治疗方案

6、副作用

肝功能检查

肾功能检查

七、症状

暴露后4周内是否出现急性感染症状

是□否□

何种症状

持续时间

备注：

八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）

项目

日期

结果

项目

日期

结果

暴露后即刻

4周后

8周后

12周后

6个月

12个月

备注：

九、结论

1、暴露后未感染HIV□

2、暴露后感染HIV□

备注：HBV与HCV感染情况

填表人_____________________联系电话（手机）___________________

填表时间_____________________审核时间___________________

审核人_____________________联系电话（手机）____________________