2018版安徽省病历质量评定标准.pdf

安徽省病历质量评定标准（试行）

《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住

院病历质量评定标准。

一、病历质量评级及评分规则

（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合

格病历。

（二）住院病历质量评定标准及细则

1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。

2.归档病历质量评分总分100分，质量检查结果≥90分为甲级病

历；大于7575分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病历

中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。一份病历中存在三项及以

上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质量综合评定

甲级率≥90%。

3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以

1份丙级病历扣25分、1份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量

评价。

丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。

二、病历质量评定标准及细则

（一）、门（急）诊病历质量评定标准

减减分

项目标准分缺欠内容及减分标准得分

分理由

门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、

婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊

手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药

一般

1物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急

要求

诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、

错别字、涂改、跨行每处减0.1分。

缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；

主诉1

复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。

不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分。

复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；

初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；

病史2

缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减

0.3分。

遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别

体检2诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系

统脏器的检查，每项减0.2分。

缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减0.5分，检查结果

辅助检查0.5

无记录减0.3~0.5分。

诊断1缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。

诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减