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蛛网膜下腔出血的内科管理

前言流行病危险因素SAH识别临床症状识别影像识别内科管理再出血脑血管痉挛和DCI脑积水预防预后癫痫其它并发症

流行病发病率：2.0~23.0／10万人，约占卒中5％。男：女=1:1.4病死率：8%~67%前言

SAH危险因素独立危险因素：高血压、吸烟和酗酒糖尿病不是SAH的危险因素。增加多发动脉瘤破裂风险：吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史和绝经后等前言

SAH预防控制高血压：42%/6mmHg(DBP)戒烟戒酒。推荐及建议：建议对高血压患者行降压治疗，以预防缺血性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害(I类A级证据)；高血压应该给予治疗，能够预防aSAH的危险(I类A级证据)戒烟和戒酒可以用来可以降低aSAH风险(I类B级证据)；对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确定(IIb类B级证据)，可用影像学无创手段来筛查动脉瘤，DSA仍然是金标准。前言

aSAH预后病死率：8%~67%（地区、医学发展、种族）8%—20%MRS(4-5)认知功能减退：20%前言

预后相关因素临床表现蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类:?

0动脉瘤未破裂?

1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直

1a无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失

2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪(如Ⅲ,Ⅳ)?

3嗜睡或混乱，轻度定向障碍

4昏迷，中等至重度偏瘫?

5深昏迷，去脑强直，垂死表现?

*对于严重的全身性疾病（例如HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现.严重血管痉挛者，评分加1分前言

预后相关因素再出血高龄合并其他疾患CT大面水肿脑实质或脑室出血症状性血管痉挛DCI高热高糖贫血系统性疾患其他并发症前言

指南推荐建议使用已经确认有效的量表来评估临床严重程度（IB）早期再出血的概率很高，并与临床结局相关，建议如怀疑aSAH应紧急评估和处理（IB）建议出院后对认知、行为、心理综合评估（IIaB）前言

讨论动脉的破裂危险时，除了考虑大小和位置、患者的年龄和健康状况时，还要考虑形态和血流动力特征(IIb类B级证据)。丰富的蔬菜饮食能降低aSAH危险(IIb类B级证据)动脉瘤修补后，普遍推荐立即行血管检查，检查是否有残留和复发的需要治疗的动脉瘤(I类B级证据)前言

前言流行病危险因素SAH识别临床症状识别影像识别内科管理再出血脑血管痉挛和DCI脑积水预防预后癫痫其它并发症

SAH的临床表现和诊断头痛：20%（—）恶心、呕吐颈项强直短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍癫痫先兆性出血识别

SAH的基本诊断方法头部cT平扫。诊断性腰椎穿刺MRI+MRACTADSA识别

建议aSAH是经常被误诊的急症，若患者突发剧烈头痛，应高度怀疑SAH(IB)。怀疑SAH的患者需行CT检查(I类B级证据)，而当CT检查结果为阴性时，应行腰椎穿刺检查(IB)。为诊断aSAH可以使用CTA，如果CTA发现动脉瘤，有助于动脉瘤手术方案的选择，如CTA不能确定，推荐DSA(IIbC级)没有诊断性CT的患者，使用MRI（FLAIR,质子相，DWI,T2GRE）是合理的，但是结果阴性，仍需脑脊液检查(IIbC级证据)。为检查aSAH患者或将要治疗时三维DSA是合理的(IB)识别

前言流行病危险因素SAH识别临床症状识别影像识别内科管理再出血脑血管痉挛和DCI脑积水预防预后癫痫其它并发症

预防再出血的内科措施内科管理

随BP升高，出血风险增加Stroke.2001;32:1176–1180.内科管理

预防再出血的内科措施从aSAH发生到动脉瘤手术期间，应该滴定控制血压，平衡卒中、高血压相关性再出血和CPP的风险（IB）血压控制的目标与再出血之间的关系还不清楚，建议SBP应控制在160mmHg以内（IIaC）内科管理

抗纤溶降低再出血风险TheCochraneLibrary2008,Issue2内科管理

抗纤溶治疗增加缺血风险TheCochraneLibrary2008,Issue2内科管理

抗纤溶治疗对预后无影响TheCochraneLibrary2008,Issue2内科管理

预防再出血的内科措施对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险非常高同时无绝对禁忌症，推荐短期（72h）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低动脉瘤再次破裂的风险（IIaB）内科管理

氨甲环酸预防再出血开始：CT证实48h内的SAH患者剂量：氨甲环酸1g----1g/6h持续时间：72H停止：动脉瘤夹闭或者栓塞后JNeurosurg97:771–778,2002内科管理

氨甲环酸降低再出血发生率JNeurosurg97:771–778,2002内科管理

氨甲环酸未