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经营高危险性体育项目(游泳)申请表

申请人

单位名称

（拟成立）

法定代表人

（负责人）

电话

邮政编码

地址

委托代理人

身份证号码

住址

电话

姓名

（个人申请）

身份证号码

电话

邮政编码

住址

经营场所名称

负责人

地址

行政许可申请人

本人（单位）申请开办高危险性体育项目（游泳）经营场所，遵守《全民健身条例》、《经营高危险性体育项目许可管理办法》、《第一批高危险性体育项目目录公告》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（或委托代理人）签章：

年月日

游泳场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料

游泳场所名称：地址：

游泳场所尺寸及面积：

场所

主要内容说明

是否合格

人工游泳场所

游泳池壁及池底光洁、不渗水、呈浅色

无视线盲区

池面有明显的水深度、深浅水区警示标识，或标志明显的深、浅水隔离带

面积500㎡以下至少2个，500㎡以上（含500㎡）至少4个出入水池扶梯

扶梯应经过光滑倒角处理，不应有粗糙或锐角部位

游泳池内的排水设施应设置安全防护罩

游泳池区域的水面水平照度不低于200lx

开放夜场有足够的应急照明灯

儿童游泳池不应具备戏水设备

有广播设施

游泳池水面面积250㎡以下的，应至少设置2个救生观察台，水面面积在250㎡及以上的，应按面积每增加250㎡及以内增设1个救生观察台

有救生圈、救生杆和护颈套等救生器材

有急救药品、氧气袋等急救用品

在醒目位置悬挂社会体育指导员（游泳）、游泳救生员的姓名、照片、职业资格证书编号等信息

在醒目位置悬挂“游泳人员须知”、“严禁跳水”、“严禁追跑打闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示

在醒目位置悬挂溺水抢救操作规程及溺水事故处理制度等

检查人：检查单位（盖章）：年月日

游泳场所社会体育指导员、救生人员情形记录表

社会体育指导员、救生人员登记

姓名

性别

资格证书证号

身份证号

备注

场所方位图

经营单位名称：（盖章）

地址：

北

请标明经营场所附近明显建筑物标志

场所平面简易设计图

单位名称

（盖章）

北