建设工程消防设计审查申请表【模板】.docxVIP

建设工程消防设计审查申请表

工程名称：

申请单位：（盖章）

申请日期：年月日

广西壮族自治区住房和城乡建设厅制

说明

1.此表由建设单位填写并加盖法人章；没有法人章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位（申请人）应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则须承担相应的法律责任。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水笔或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位、设计单位、审图单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，应划去相应栏目。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，如需“证明文件”均为复印件，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。

建设单位

法定代表人

（主要负责人）

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

（手机）

工程地址

计划开工日期

计划竣工日期

类别

□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人

（主要负责人）

联系人

联系电话

设计单位

（可增加）

施工单位

监理单位

审图单位

建设工程规划许可证号

审图编号

使

用

性

质

特殊建设工程

1.建筑总面积大于20000平方米：□体育场馆、□会堂、□公共展览馆、□博物馆的展示厅；

2.建筑总面积大于一万五千平方米：□民用机场航站楼、□客运车站候车室、□客运码头候船厅；

3.建筑总面积大于一万平方米：□宾馆、□饭店、□商场、□市场；

4.建筑总面积大于二千五百平方米：□影剧院，□公共图书馆的阅览室，□营业性室内健身场馆、□休闲场馆，□医院的门诊楼，□大学的教学楼、□图书馆、□食堂，□劳动密集型企业的生产加工车间，□寺庙、□教堂；

5.建筑总面积大于一千平方米：□托儿所、□幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅等室内儿童活动场所，□养老院、□福利院，□医院、□疗养院的病房楼，□中小学校的教学楼、□图书馆、□食堂，□学校的集体宿舍，□劳动密集型企业的员工集体宿舍；

6.建筑总面积大于五百平方米：□歌舞厅、□录像厅、□放映厅、□卡拉OK厅、□夜总会、□游艺厅、□桑拿浴室、□网吧、□酒吧；具有娱乐功能的□餐馆、□茶馆、□咖啡厅;

7.设有本规定第（一）至（六）项所列情形的建设工程；

8.□国家机关办公楼、□电力调度楼、□电信楼、□邮政楼、□防灾指挥调度楼、□广播电视楼、□档案楼；

9.□单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑；

10.□国家标准规定的一类高层住宅建筑；

11.□城市轨道交通、□隧道工程，□大型发电、□变配电工程；

12.生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的□工厂、□仓库和□专用车站、□码头；

易燃易爆气体和液体的□充装站、□供应站、□调压站。

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层数

建筑高度

（m）

占地面积

（m2）

建筑面积（m2）

地上

地下

地上

地下

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外□内）□立式罐□卧式罐□固定顶罐

球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他

储存形式

□地上□半地下□地下

储存物质名称

堆场

储量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A□B1□B2

保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他

装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

消防

设施设备

□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统

□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□消防电梯

□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□灭火器

□其他：

工程简要说明

注：如有以下材料，请予以说明：

1.专家评审材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料）；

2.城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件。