医院培训课件：《护理文书书写》.pptx

护理文书书写

;;?原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）

?四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布

?各级医疗机构的需要;;? 原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）

? 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政〔2010〕125号文）

? 原卫生部《2011年医院等级评审标准》

? 《医疗机构病历管理规定》（2013年版）

? 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号;专人负责起草

组织相关专业专家讨论修订

省质控中心专家分组讨论修订二次

形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委和省护理学会印刷发放;?重症监护室护理文书书写要求与格式

?手术室护理文书书写要求与格式

?妇产科护理文书书写要

求与格式

?儿科护理文书书写要求与格式;;;;护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。;除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（本条新增）;我院相关要求：

对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。各种告知书需病人或家属（法定委托人）签字时，需要病人签字和手指印，默认右手大拇指，如手指印为其他手指需注明具体哪个手指。;;;;;Ti体温单体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有???情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。

;一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或01-01），其余只填写日期。 （一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。;;;体温单;?

体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天,高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。;;;;我院相关要求：长期外出病人（两天以上，且中途一直未回病房）：体温单显示外出，不需在护理记录单上每一次记录外出原因、时间，病人回病房后补测生命体征，并在护理记录显示返回时间。病危、病重、需特殊观察等患者每次外出需记录原因、时间，返回病房后补测生命体征，并记录时间。每日返病房的外出病人，如：上午7时测生命体征未在病房，体温单显示外出，患者返回病房后应补测生命体征并做好相应记录；患者治疗结束离开病房，下午3点测生命体征时未在病房，体温单显示外出。;;;;;;血压

记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压应当标注。（我院要求每周至少记录一次）

?记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

?单位:毫米汞柱（mmHg）。;;;

我院疼痛管理规范

NRS（疼痛数字评分法）疼痛评估

疼痛强度评估采用0-10数字疼痛量表（NRS）评分进行记录。

使用镇痛泵患者，在体温单疼痛评分区间相应纵格内用“A”显示。

0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：

0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛

（1）每日对所有病人进行NRS疼痛评分。

①患者入院时护士即对患者进行疼痛初筛，NRS疼痛评分1-3分者，入院前3天每天NRS疼痛评分4次。

②一般患者入院第4天起，NRS评分1-3分者，每天NRS疼痛评分2次。

③手术后3天和/或NRS疼痛评分≥4分每天评分4次，并应通知医生处理。止痛治疗或对

;④NRS评分≥7分者应按急诊处理，凡使用药物止痛的患者根据用药途径的不同时间（静脉给药后5-15min、肌内注射30min