2024年工伤工人仲裁协议书模板.docx

2024年工伤工人仲裁协议书模板

甲方（用人单位）：____________________

乙方（工伤工人）：____________________

鉴于甲方为乙方的用人单位，乙方在工作期间发生工伤事故，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就工伤事故的处理和赔偿事宜达成如下协议：

第一条事故确认

1.1乙方于_____年_____月_____日在执行工作任务时发生工伤事故，经医院诊断为_____。

1.2甲方确认乙方的工伤事故，并同意按照国家相关法律法规及本协议的规定进行处理和赔偿。

第二条赔偿项目及金额

2.1甲方同意向乙方支付以下赔偿项目及金额：

-医疗费用：_____元；

-误工费：_____元；

-残疾赔偿金：_____元；

-其他相关费用：_____元。

2.2上述赔偿金额为一次性支付，乙方收到赔偿款项后，不得再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。

第三条赔偿支付方式

3.1甲方应在本协议签订之日起_____个工作日内，将上述赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。

3.2乙方指定的银行账户信息如下：

-开户行：_____；

-账户名：_____；

-账号：_____。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

-甲方有权要求乙方提供工伤事故的相关证明材料；

-甲方应按照本协议的约定及时足额支付赔偿款项；

-甲方应协助乙方办理工伤保险等相关事宜。

4.2乙方的权利与义务：

-乙方有权要求甲方按照本协议的约定支付赔偿款项；

-乙方应向甲方提供工伤事故的相关证明材料；

-乙方收到赔偿款项后，不得再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。

第五条违约责任

5.1如甲方未按照本协议的约定支付赔偿款项，每逾期一日，应向乙方支付未支付金额千分之五的违约金。

5.2如乙方违反本协议的约定，甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款项，并要求乙方支付相当于赔偿款项百分之二十的违约金。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：_____年_____月_____日