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危险化学品从业单位安全标准化

考核申请表

申请单位：

一、基本情况调查

单位名称

地址

性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

法人代表电话邮编

电话传真

联系人

手机电子信箱

有否倒班如有，请注明倒

□有□否/

情况班人数及方式

员工总数厂休日周六、日可否占用

1．本次申请的考核为：□一级企业考核□二级企业考核

2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：。

3．是否已取得管理体系认证证书,如有请注明证书名称和发证机构：。

4．安全标准化牵头部门：

5．现场考核时您希望使用何种语言？□汉语□英语□其它

6．计划在什么时间考核。2011年月日~日

7．企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）

姓名职务姓名职务姓名职务

8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）

名称用途数量（t）属性

9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容

电话/传

名称地址联系人员工数主要业务活动描述

真

/////

/////

/////

/////

/////

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容

1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：

近一年无死亡、重伤和职业病。

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

可能造成较大安全事故的活动有：

（1）车间生产过程

3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

公司安全管理方面：制定了安全管理的方针目标，建立健全了安全管理制度,明确了各

级安全管理责任，并与各单位签定了安全目标责任书，做到了分级管理,分线负责。

公司安全管理机构设置情况：（1）成立了以公司总经理为组长,安全、生产、技术和工

会等部门领导为成员的安全生产领导小组；（2）公司安全生产领导小组下设立了安全管理

办公室，办公室设在安全环保部，并配备了专职安全管理人员，负责公司安全、职业卫生

监督管理工作。

公司自建厂以来，未发生过重伤、死亡事故和职业病。

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

公司生产厂区及储罐区禁止一切易燃物存在！

三、其他信