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医院感染管理监测制度

1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌

握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、

病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全

面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向

院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调

查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于

20％。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进

行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本

院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿

管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）

制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率

必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测

方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官

或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗

用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监

测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、

骨髓移植病房、血

医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无

菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必

须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干

净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，

应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在

检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各

种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选

干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物

等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环

氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不

能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高

效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的

性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配

制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必

须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼

吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末

消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日

更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏

等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》

（2021年版）。

消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械

的监督管理。

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟

购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消

毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行

抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改

进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对

审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质

量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制

度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记

配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严

格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒

对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查

验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方

法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、

消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院

感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒