后天性心脏病的外科治疗.pptxVIP

第三讲

后天性心脏病的外科治疗;慢性风湿性心脏瓣膜病

Rheumaticheartdisease;自身免疫性疾病，风湿热后遗症

最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次主动脉瓣狭窄、三尖瓣和肺动脉瓣

单独损害一个瓣膜区或同时累及两个或以上瓣膜区联合瓣膜病

本病多见于青壮年，女性发病率高于男性

我国本病外科相对发病率较高;二尖瓣分为大瓣和小瓣，其位置一般呈前后关系。

瓣膜装置包括瓣膜和瓣下结构，瓣叶和瓣环，腱索和乳头肌;隔膜型和漏斗型，实际上其间还有许多过渡类型

隔膜型多为瓣环病变，很少累及瓣下结构，常为瓣叶增厚、交界融合

漏斗型多为瓣叶挛缩、钙化，并累及瓣下结构;二尖瓣狭窄病理生理特点;左房代偿期

左房衰竭期

肺动脉高压期

右心室衰竭期;呼吸困难

咯血

咳嗽

压迫症状

右心衰竭

心律失常

栓塞;典型为二尖瓣面容，

房性心律失常，窦性心动过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一心音亢进。可听到开瓣音

肺动脉第二音亢进，舒张早期吹风样杂音

三尖瓣收缩期吹风样杂音

右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双踝水肿、腹水;心电图表现

a.二尖瓣P波b.右室肥大c.房颤d.A-V阻滞

X线检查

肺纹理增粗，肺间质水肿出现Kerley线，含铁血黄素沉着

梨型心，双重心房阴影

彩色超声心动图

直接显示瓣叶情况、活动度、测量瓣口、房室内径的大小，了解左房有无血栓。了解其他瓣膜情况;I、IV2心功能

急性风湿活动

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣病变

左房血块;介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张术

闭式扩张术：逐渐淘汰

直视成形术：仍有争议

二尖瓣置换术：机械瓣或生物瓣;机械瓣

生物瓣

高分子瓣;球笼瓣

侧倾碟瓣

双叶瓣

镍铬合金支架

teflon-聚四氟乙烯

pyrolytic-高温分解同性碳沫;半数以上有二尖瓣狭窄

单纯性的病因很多

病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同

二尖瓣置换术;瓣口狭窄；跨瓣压力差增大

头晕或昏厥、心狡痛、充血性心律衰竭

瓣膜置换术;左室容量负荷过重，左心衰

充血性心律衰竭、心狡痛

应早期换瓣手术;冠心病外科治疗

（CoronaryateryAtherogclerosisdisease）;冠状血管病理变化

内膜脂质沉着

粥样斑块形成

管壁增厚、狭???或阻塞;冠脉外科解剖特点;病变狭窄80%-90%可能没有症状且EKG正常

动脉狭窄90%以上休息时血流量才减少

a血流量占心排量的5%

b心肌细胞氧分压是调节血流量的主要因素

c临床症状的出现取决于需氧—供氧间平衡;首发症状：

猝死15%

心肌梗塞35%

心绞痛50%;心梗早期并发症：

心律失常

心原性休克

心力衰竭

心室破裂;心梗晚期并发症：

心肌纤维化

室壁瘤

乳头腱索断裂

二尖瓣关闭不全

室间隔穿孔;EKG、心肌酶

运动实验

冠状动脉造影术;冠脉优势型

冠状动脉及其分支管腔狭窄的部位及程度

了解侧枝循环建立多少及其重要性

左心室形态和EF值

主动脉及内乳动脉有无病变;手术适应症：

冠状动脉管径狭窄超过50%

远端血流通畅

直径大于1.5mm

左心功能良好;手术禁忌症：

弥漫性病变

冠状动脉痉挛

左心功能不全

急性心肌梗塞;药物治疗

介入治疗PTCA

(PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty)

外科手术治疗;CABG(CoronaryArteryBypassgrafting)

室壁瘤切除术

乳头肌断裂引起MI，行二尖瓣置换术

室间隔穿孔，行修补术

激光心肌血运重建术TMLR

（TransmyocardialLaserRevascularization);大隐静脉

胸廓内动脉

胃网膜右动脉;病因：

囊性中层坏死或退行性变性动脉瘤

动脉硬化性动脉瘤

夹层动脉瘤

创伤性动脉瘤

细菌感染或霉菌性动脉瘤

梅毒性动脉瘤;病理分类：

囊状型

梭状型

壁间型;临床表现：

疼痛

压迫症状

缺血

大出血;诊断：

US

MRI

DSA;治疗：

切除缝合

直接吻合

人工血管替代