新装特种设备(承压类)检验申请表【模板】 .pdfVIP

附件三

新装特种设备（承压类）检验申请表

使用单位名称：

安装单位名称并盖章：联系人及电话：

报告发放接收邮箱：短信服务接收号码：

设备名称：锅炉□压力容器□压力管道□

（注：报检单位只需在设备名称中相应安装的特种设备□处“√”，若报检设备太多可附页填写。）

型号规格：设备型号出厂编号

数量台/米

资料情况：

序号资料名称审核序号资料名称审核

1安装告知书11管道元件质量证明书

2安装单位资格证书12水处理设备出厂资料

3焊接工艺评定13锅炉房平面布置图

4焊工资格证件14管道工艺图

5探伤人员资格证件15管道轴测图

6安装合同16异地迁移证明

7施工方案17设计更改或材料代用证明书

8设计图纸18其它相关资料

质量证明书原件、复印制造监检证书原件、复印件

919

件

1020

备注：

申请单位(公章)：201年月日

资料接收人：接收日期：

报检说明：

（一）、特种设备安装单位提交报检资料审核通过并经我院出具受理回执后方视为完成申

请检验手续。

（二）、检验受理后，申请单位应与检验室负责人联系约定检验时间。

（三）、申请单位对报检所提供资料的真实性负责，所有复印件应加盖申请单位公章。

（四）、符合免征检验费用的涉企单位（省外单位除外），应填写《质监系统免征行政事业

性收费企业确认表》，并提供有效的工商营业执照和法人代码证书复印件（加盖单位公章）。

申请地址：清远市新城银泉南路质监大楼广东省特种设备检测研究院清远检测院

传真号码：3370002邮政编码：511515

联系电话：33615673370002

附页：

安装单位申请检验设备一览表

设备名称型号规格出厂编号数量（台/米）