痛风性关节炎全解.ppt

痛风急性期降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始。如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国ACR痛风指南2012首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。第31页,共48页，星期六，2024年，6月痛风急性期治疗用药原则：及早、足量使用，见效后逐渐减停用药方式：秋水仙碱：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。用药原则：36小时内开始药物治疗用药方式：秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（12小时内最大剂量不超过1.8mg，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮质激素。NSAIDs：足量用药，直到症状消失。糖皮质激素：口服泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南ACR指南第32页,共48页，星期六，2024年，6月痛风缓解期和慢性痛风的治疗改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分避免长期应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物第33页,共48页，星期六，2024年，6月合理饮水与碱化尿液国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。强调：每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。同时，将尿pH维持在6.2--6.9范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。第34页,共48页，星期六，2024年，6月痛风及高尿酸血症需长期用药（ARC）对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药：预防持续的痛风发作/症状（体检时有≥1个痛风结节）持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗（包括降尿酸治疗），必须保持血尿酸＜6mg/dL（360μmol/L）；如有结石出现需要控制在5mg/dL（300μmol/L）内第35页,共48页，星期六，2024年，6月降尿酸治疗抑制尿酸生成药：黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）-别嘌醇-非布索坦（非布司他）促尿酸排泄药：-丙磺舒-苯溴马隆尿酸酶第36页,共48页，星期六，2024年，6月别嘌醇第37页,共48页，星期六，2024年，6月别嘌醇起始剂量≤100mg/d，中、重度CKD应从50mg/d开始，逐渐加量，直到达到治疗目标（治疗效果的评判及保证患者病情长期稳定），维持剂量可超过300mg/d。注意：瘙痒、皮疹、肌酶增高、药疹（亚洲人群）。如单一的XOI不能达到治疗目标，可以联合使用一种促进尿酸排泄药物（丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦，不包括磺吡酮和苯溴马隆）。ACR指南中，在中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。引起严重的药疹，肝功能损害相对少见。别嘌醇相关的严重药疹与HLA—B*5801密切相关已经得到肯定。2008年，台湾就已经发布指令，在服用别嘌醇前须进行HLA-B*5801检测。有痛风石患者通常使用别嘌醇，以降低由肾的尿酸负荷。第38页,共48页，星期六，2024年，6月肾功能不全对于Ccr≤30ml/min的肾功能不全患者，即使肾功能低下，小剂量联合使用苯溴马隆（25-50mg/d）和别嘌醇（50-100mg/d）也是有效的。非布司他，对于轻中度肾功能不全的患者，不需要减量使用。第39页,共48页，星期六，2024年，6月第40页,共48页，星期六，2024年，6月促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管重吸收