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个人医疗授权委托书范本

尊敬的医院工作人员：

本人因身体健康原因，无法亲自前往医院进行治疗。为此，特委托我的法定代理人

（或近亲属）作为我的全权代理人，代表我接受医疗机构及其工作人员的告知，并

在医疗机构及其工作人员出具的相关文件上签字。

一、授权范围

1.受托人代为接受医疗机构及其工作人员的告知，包括但不限于病情、医疗措施、

医疗风险等信息。

2.受托人代为签署有关医疗活动的同意书，包括但不限于特殊检查、特殊治疗、手

术、试验性临床医疗等。

3.受托人代为处理与医疗活动相关的其他事宜。

二、授权期限

本授权委托书自本人签字之日起生效，至本人恢复作出意思表示能力或撤销本授权

委托书时止。

三、受托人信息

受托人姓名：____________

性别：____________

身份证号码：____________

住址：____________

联系电话：____________

四、授权人信息

授权人姓名：____________

性别：____________

身份证号码：____________

住址：____________

联系电话：____________

五、其他事项

1.本授权委托书一经签字，即具有法律效力。授权人应确保受托人能够及时、有效

地行使授权范围内的权利。

2.受托人应妥善保管本授权委托书，并在授权范围内行事。如受托人超出授权范围

行事，由此产生的法律责任由授权人承担。

3.本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

4.本授权委托书未尽事宜，可由授权人和受托人协商解决。

授权人（签名或盖章）：

____________年____________月____________日

受托人（签名或盖章）：

____________年____________月____________日

注意事项：

1.本授权委托书应当手工填写，字体清晰可辨。

2.授权人应充分了解受托人的身份和能力，确保受托人能够胜任授权事项。

3.授权人应在授权委托书上亲笔签名或盖章，并注明日期。

4.如授权人需要撤销本授权委托书，应书面通知受托人和医疗机构。

5.本授权委托书仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。如有需要，请咨询

专业律师。