一例心衰的个案护理.pptx

一例心衰患者的个案病例分析

2汇报病史问诊体检护理问题与措施分析讨论

一、病人整体情况患者：患者刘某某，女，80岁；已婚，住院期间由儿子照顾。主诉：呼吸困难1年余，再发加重1周。现病史：患者1年前出现无明显诱因的呼吸困难，伴活动后心慌、胸闷、双下肢水肿，乏力、头晕、平卧位呼吸困难，2020年12就诊我科，心电图示心房颤动伴心室快反应，左心室肥大伴劳损，心脏彩超:EF37%，心功能不全。临床诊断“心功能不全，心功能4级，房颤，冠心病，缺血性心肌病”,当时建议患者行冠状动脉造影明确冠脉情况拒绝，经药物治疗好转后出院,出院后间断药物治疗,具体不详,仍间断有活动相关性呼吸困难、胸闷,间断下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难,反复就诊我院住院治疗，近1周来患者再次出现呼吸困难,伴心慌，胸闷,乏力、纳差、夜间不能平卧,下肢较度水肿，伴腹胀,无明显腹痛，无恶心呕吐,伴咳嗽，无咳痰、发热等不适,门诊以“心功能不全”收治我科

一、病人整体情况体征：T36.5℃P80次/分R19次/分BP113/62mmHg；神志清楚，步入病房，查体配合，皮肤粘膜无黄染，颈静脉怒张，肝颈征阳性，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，心界左下大，最远点位于第五肋间左侧锁骨中线外2cm,未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝肋下三横指，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：心脏彩超：左心扩大,左房(前后径53mm),左室(前后径61mm),右房扩大(横径48mm),升主动脉瘤形成,主动脉瓣退行性变伴钙化并轻度狭窄及重度关闭不全,二尖瓣退行性变并轻中度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,肺动脉瘤样增宽并轻中度肺动脉高压(估测肺动脉收缩压63nunHg),心功能不全,心包积液(少量),EF:44%。肝胆脾胰彩超：肝左叶囊肿胆囊壁毛糙胰腺实质回声增强脾、门静脉未见明显异常下肢静脉超声:右小腿肌静脉扩张并血流瘀滞。血结果：入院后查:NT—proBNP35000ng/L;血常规:白细胞计数4.21G/L,淋巴细胞绝对值106G/L,血小板计数21G/L；次日血液内科复查血常规：血小板计数(PLT)13G/L

一、病人整体情况目前初步诊断：1慢性心功能不全急性加重心功能4级2.心律失常心房纤颤3.血小板减少原因待查

日期症状治疗措施主要护理问题护理措施住院第一日平卧位呼吸困难、心慌、胸闷、双下肢水肿强心、利尿、抗凝、营养心肌、降低心脏负荷、护胃治疗气体交换受损活动无耐力体液过多吸氧、心电监护仪、记录出入量、遵医嘱用药、密切观察体温及电解质变化住院第二日复查血小板严重偏低停用抗凝治疗；使用止血敏+维生素C输注血小板出血风险观察有无出血倾向做好输注血制品护理住院第三日四肢、背部可见散在出血点，右下肢可见瘀斑复查血常规止血治疗穿弹力袜出血风险栓塞风险观察有无出血倾向皮肤护理健康指导住院第四日复查血小板较前提升，建议行骨髓穿刺抗心衰治疗电解质紊乱知识缺乏注意监测肾功能、肝功能及电解质情况做好健康教育住院第五日心衰症状好转未发生出血家属要求出院知识缺乏出院前健康指导跌倒评分、VTE评分一、病情进展及护理情况

知识链接心力衰竭（heartfailure）：是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。按其发展速度急性慢性左心衰竭：呼吸困难肺水肿按其发生的部位右心衰竭:全心衰竭:颈静脉怒张肝颈静脉返流征水肿肝肿大压痛肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡尿量减少心源性休克

知识链接I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限。Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限。IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。心功能分级：心衰会有什么感觉?

知识链接利尿剂,ACEI抑制剂：好比减轻货车上的货物限制速度最小?受体阻滞剂：限制毛驴速度,从而节约能量地高辛：就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑

一、病人整体情况护理关注重点：观神志，注意观察生命体征变化；准确记录出入量；早期发现有出血及栓塞表现；预防跌倒、深静脉血栓风险、及关注患者心理动态；动态宣讲健康教育。

PART2二、问诊与体检一看：半靠体位，神志清楚，皮肤略显苍