应用品管圈提高DRGs下病案首页ICD编码正确率.pptx

应用品管圈提高DRGs下病案首页ICD编码正确率

案例立项背景、意义及实施方案

创新之处与借鉴价值

组织实施与资源配置

实施过程与效果

获得的荣誉

案例立项背景、意义及实施方案

三级医院评审标准实施细则（2020版）中要求严格落实病历书

2021年12月，首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革

导和协调医疗机构重点推进编码管理和病案质控等协同改革

背景添加添加2大《方，启》

，强调要引

动

划

式

计

正

动

布

行

宣

年

局

三

保

革

医

改

家

式

国

付

开

支

召

/DIP

北京

DRG

会在

控制制度。

2022年6月，习近平总书记指出：“要继续加大医保改革力度”、“推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革,提高医保基金使用效能”

案例立项背景

1写、分类编码相关规定，建立住院病历规范书写、管理和质量

案例立项意义

意义

住院病案首页中的主要诊断编码（ICD-10）

和主要手术操作编码（ICD-9-CM）是

DRG分组的重要依据

可为地区医保基金的合理使用和医疗大数据的分析提供准确的信息

ICD编码的同质化有利于各医疗机构在同一DRG支付体系中的横向比较

ICD编码的质量直接影响DRG医保支付的标准

同一DRG支付体系中的横向比较

DRG分组的重要依据

DRG医保支付的标准

提供准确的信息

•我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的三级甲等综合医院，创建于1946年，是苏北地区第一所人民医院。现为南京医科大学盐城临床医学院、南通大学第六附属医院、徐州医科大学等高等医学院校的教学医院，是国家级住院医师和全科医师规范化培训基地，有9个省级临床重点专科、19个市级临床重点专科

•有南北两个院区，设32个临床科室、12个医技科室；总建筑面积15万平方米，资产总值18.1亿元；在职职工2260人，核定床位1600张，年出院患者70000余人次

医院介绍

案例实施方案

应用品管圈提高DRG付费下病案首页ICD编码正确率，按照P计划—D实施-C确认-A处置四个阶段，实施十大步骤。

主题选定、活动计划拟定、现况把握、目标设定、

解析和对策拟定

C确认

效果确认

标准化和检讨与改进

对策实施与检讨

A处置

D实施

P计划

案例实施方案

品管圈步骤实施流程图

创新之处与借鉴价值

创新之处

一、建立了DRGs下以编码员为核心的快速分层反馈模式，及时解决问题。

市医保局

院病案管理委员会

临床医师

quickly

quickly

quickly

创新之处

二、统一DRGs下编码员质控标准，对临床科室开展“靶向培训”。

根据ICD编码相关规范、结合DRG付费工作，制定并统一实施DRGs下病案首页ICD编码质控标准：

《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》的编码原则

《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.1版）》

《医疗保障基金结算清单填写规范（2021版）》

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》

一

二

四

三

创新之处

对DRGs下ICD编码错误率高(正确率≤全院病区平均值)的临床科室开展靶向培训

骨科

妇科

普外科

普外科

骨科

妇科

创新之处

三、制定与DRG结合的ICD编码信息化校验规则，升级病案质控系统ICD编码逻辑校验功能。

根据ICD编码及DRG入组编码规则，制定ICD编码信息化校验规则

创新之处

升级病案质控系统ICD编码逻辑校验功能，实现编码员与系统双质控

提高上传医保平台前错误编码检出率

医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，是住院病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物，主要服务于医保结算管理和支付方式改革；

住院病案首页是由卫生行政部门制定，由医疗机构医务人员将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中形成的病例数据摘要，侧重于医疗质量管理与控制。

目前在国内实施DRG付费的地区，医保结算清单应用的区域化差异比较显著，有的地区执行规范的医保结算清单、与住院病案首页双轨并行，有的地区纯粹以病案首页数据为结算依据。还有因医保经办机构的信息化建设尚不到位，使用以病案首页数据为主